О чем спорили
Когда выяснилось, что содержание запросов было разным, второй запрос был зарегистрирован, и после недоразумений больница направила истории болезни круглосуточного стационара в страховую медорганизацию (СМО) для проведения контрольно-экспертных мероприятий с соблюдением сроков.
Тем не менее по результатам экспертизы было дано заключение о применении кода дефекта 2.12 с отклонением от оплаты суммы в 798, 2 тыс. рублей.
ТФОМС поддержал страховщика, но суды решили, что работников больницы ввели в заблуждение одинаковые даты и номера запросов, то есть, действия СМО, поэтому оснований применять санкции не было.
«Случай интересен не только судебным решением. Суды довольно часто встают на сторону медорганизаций (МО), когда речь идет о формальных нарушениях.
Эта ситуация подсвечивает «серые зоны» Приказа 231н.
В первую очередь к подобным спорам приводит отсутствие разъяснений и методических рекомендаций по квалификации нарушений.
Приказом и иными нормативными правовыми актами не разъяснено, когда причины непредоставления (задержки) документации можно считать объективными. В данном случае СМО и ТФОМС квалифицировали нарушение субъективно и на основании собственных убеждений оценили причины непредоставления первичной медицинской документации как необъективные.
Поскольку НПА не дают разъяснений термину объективная причина, обратимся за помощью к толковому словарю Ожегова:
Причина − явление, вызывающее, обусловливающее возникновение другого явления.
Объективный − связанный с внешними условиями, не зависящий от чьей-н. воли, возможностей. Объективные обстоятельства. Объективные причины.
Как правило, входящие документы регистрируются один раз независимо от того, сколько раз и какими способами документ под одним и тем же исходящим номером был отправлен (разд. 3.4.4 Методических рекомендаций № 199).
Что могла бы попытаться сделать МО для обоснования объективных причин на этапе претензии в ТФОМС? Ни в коем случае не ссылаться на свою невнимательность, тем самым частично признавая вину.
Объективная причина − ошибка в регистрации исходящих документов специалистом СМО. Как ее обосновать?
Можно, например, сослаться на нарушение правил делопроизводства со стороны СМО:
Так, согласно п.5.11 ГОСТ Р 7.0.97-2016 у каждого документа должен быть уникальный идентификационный регистрационный номер.
Или, например, на основании п. 5.2.2.4 ГОСТ Р ИСО 15489-1-2019 можно было указать, что второе письмо попадает под критерий «документ непригодный для использования» и обязать СМО исправить ошибки в нумерации исходящих писем, содержащих критически важную информацию, тем самым направить запрос повторно с корректным номером.
Не лишним в таких случаях будет запрос медицинской организации в СМО о предоставлении копии журнала учета исходящей документации, в котором должно быть зарегистрировано оба письма под одним номером. Если нет регистрации одного из них, отсутствует и подтверждение юридической силы документа.
Этот случай наглядно показывает важность соблюдения требований делопроизводства, создания и управления документами.
Однако кейс подтверждает и другое.
Больница была права с формальной точки зрения, но избежать применения санкций и трудозатрат по оспариванию их последствий можно было всего лишь внимательно прочитав входящие документы».
Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.
Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».
Приказ Росархива от 25.12.2020 № 199 «Об утверждении Методических рекомендаций по разработке инструкций по делопроизводству в государственных органах, органах местного самоуправления»).
Приказ Росархива от 25.12.2020 № 199.
«ГОСТ Р 7.0.97-2016. Национальный стандарт Российской Федерации. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Организационно-распорядительная документация. Требования к оформлению документов».
Стандарт распространяется на организационно-распорядительные документы: уставы, положения, правила, инструкции, регламенты, постановления, распоряжения, приказы, решения, протоколы, договоры, акты, письма, справки и др. (далее — документы), в том числе включенные в ОК 011-93 «Общероссийский классификатор управленческой документации» (ОКУД), класс 0200000.
Положения стандарта распространяются на документы на бумажном и электронном носителях.
ГОСТ Р ИСО 15489-1-2019. Национальный стандарт Российской Федерации. Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Информация и документация. Управление документами.
Пригодным для использования является документ, который может быть найден, извлечен, воспроизведен и интерпретирован в течение времени, установленного заинтересованными сторонами. Документ, пригодный для использования, должен быть связан с деловой деятельностью или операцией, в результате которой он был создан.