Жизнь или кошелек

10 Июн 2026

Российское здравоохранение сталкивается с конфликтом между главной задачей медицины — защищать жизнь и здоровье человека — и коммерческими интересами частных клиник. Под угрозой оказываются устойчивость и справедливость системы здравоохранения, эффективность расходования средств ОМС, уровень доверия граждан к медицинским институтам. Какие проблемы связаны с участием негосударственных медорганизаций в системе ОМС? С какими злоупотреблениями частных клиник сталкиваются пациенты и их родственники и что грозит нарушителям? Какие решения позволят обеспечить баланс между бизнес-эффективностью и необходимостью помогать людям в экстренных ситуациях?

Частным — больше ответственности

В российской системе здравоохранения медицинскую помощь можно получить как бесплатно (в рамках программы государственных гарантий, в том числе за счет средств ОМС), так и на платной основе (за счет личных средств либо в рамках добровольного медицинского страхования). Государственные учреждения вправе предоставлять платные услуги, а частные клиники — оказывать медицинскую помощь в системе ОМС. Включение частных медорганизаций в государственную систему здравоохранения началось в 2010 году в рамках реформы ОМС, сопровождавшейся принятием Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и внесением соответствующих изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации.

На основании ст. 15 Федерального закона № 326-ФЗ с 2011 года частные клиники получили право оказывать медицинскую помощь в рамках ОМС за счет бюджетного финансирования — по тем же тарифам, которые применяются к государственным медучреждениям. Изначально эта модель была направлена на расширение доступности лечения, увеличение числа организаций в системе ОМС и снижение нагрузки на государственный сектор здравоохранения.

Однако сложившаяся практика свидетельствует об обратных тенденциях. Действующие механизмы распределения тарифов и объемов медицинской помощи между государственными и частными медорганизациями остаются во многом несбалансированными. Это не только не обеспечивает повышение доступности медпомощи, но и, напротив, ограничивает возможности пациентов в ее получении и усиливает нагрузку на государственный сектор. По оценке председателя Комитета Государственной Думы по охране здоровья д. м. н. Сергея Леонова, частные клиники сегодня концентрируются на высокомаржинальных направлениях, фактически уклоняясь от работы в менее рентабельных, но социально значимых сегментах.

В результате такие направления, как реанимационная помощь, остаются в зоне ответственности государственных медорганизаций, которые обеспечивают полный цикл лечения пациентов. Отдельно депутат отмечает проблему тарифов на реанимационную помощь: они не учитывают высокую потребность данного вида медицинской деятельности в ресурсах. Это приводит к тому, что частные клиники, как правило, не оказывают такую помощь в рамках ОМС, а основная нагрузка по лечению тяжелых пациентов ложится на государственные больницы. На практике при возникновении осложнений после вмешательств (например, после пластических операций), пациенту предлагается либо оплачивать пребывание в отделении реанимации, либо переводиться в бюджетное медучреждение.

«Частные клиники в сложных ситуациях перекладывают ответственность на государственную систему здравоохранения. Убежден, что в таких случаях финансовая нагрузка должна ложиться на частную клинику, более того, необходимо рассматривать вопрос о повышенной ответственности за подобные ситуации», — подчеркивает Сергей Леонов.

В августе 2025 года правительство предложило ввести модель отбора частных клиник для включения их в реестр медорганизаций, имеющих право работать в системе ОМС. Критерии допуска включали оценку региональной потребности, объемов и качества оказания помощи, наличие нарушений.

В пресс-службе ФОМС отметили: «Новый порядок не создает дискриминационных условий, он формирует единое конкурентное поле, где преимущество получат те, кто демонстрирует стабильно высокое качество медицинской помощи, соблюдает закон и эффективно выполняет обязательства перед пациентами. Проект постановления правительства РФ является инструментом для повышения качества и доступности медицинской помощи для всех граждан, застрахованных по ОМС, обеспечивает рациональное и прозрачное распределение ресурсов в интересах пациентов и нацелен на укрепление системы здравоохранения в целом». Проект будет дорабатываться, поскольку в декабре 2025 года получил отрицательное заключение об оценке регуляторного воздействия от Минэкономразвития России.

Недобросовестные практики

Перевод медицинской деятельности на коммерческие рельсы вызывает системные риски, которые затрагивают реализацию конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. К числу наиболее значимых проблем относятся навязывание клинически необоснованных медицинских услуг, влияние финансовой мотивации медработников на тактику диагностики и лечения пациентов, а также фрагментарность оказания медицинской помощи и недостаточная преемственность лечения. Отдельная проблема — агрессивный маркетинг и «пакетирование» услуг, когда пациенту продается не медицинская необходимость, а «комфортный сценарий».

Навязывание платных медуслуг не осталось без внимания со стороны законодателя. С 9 января 2026 года действует новая шкала штрафов, предусмотренных ч. 2.1. ст. 14.8 КоАП РФ: для должностных лиц — от 50 тыс. до 150 тыс. рублей (ранее было от 2 тыс. до 4 тыс. рублей), а для компаний — от 200 тыс. до 500 тыс. рублей (ранее — от 20 тыс. до 40 тыс. рублей).

Ожидается, что усиление санкций позволит хотя бы частично повысить защищенность пациентов от недобросовестных коммерческих практик и станет дополнительным стимулом для формирования более ответственной модели частного здравоохранения.

Ответственность за навязывание может быть не только административной, но и гражданско-правовой и даже уголовной. Например, в Волгограде в 2025 году суд обязал частную клинику вернуть пациенту со стойким мышечным болевым синдромом денежные средства за необоснованно назначенные и оказанные медицинские услуги. Решение суда основано на заключении судебно-медицинской экспертизы, в котором указано, что ряд медуслуг был назначен без показаний и не предусмотрен в соответствующих клинических рекомендациях.

В Казани в 2024 году врач-уролог была осуждена по ч. 1 ст. 159 УК РФ за обман нескольких пациентов по следующей схеме: в медучреждении, где пациенты получали бесплатное лечение по ОМС, она сообщала, что им требуется лечение, не покрываемое ОМС, и предлагала пройти его на платной основе. С пациентами заключали договоры от имени частной медорганизации под видом оказания платных медуслуг в государственной больнице. О том, что они заключают договор на продолжение лечения в амбулаторных условиях частной клиники, расположенной по тому же адресу, им никто не рассказывал.

Экстренно — значит бесплатно

Особенно острым становится вопрос соблюдения прав граждан в ситуациях, когда их жизни и здоровью грозит опасность. В такие моменты пациент и его близкие оказываются в заведомо уязвимом положении, не имея объективной возможности оценить обоснованность медицинских вмешательств и финансовых условий их выполнения.

Частью 1 ст. 41 Конституции РФ каждому гарантировано право на охрану здоровья. Для обеспечения этой гарантии законодательство предоставляет гражданам право на бесплатную и безотлагательную экстренную медицинскую помощь (ЭМП), необходимую при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, которые представляют угрозу жизни. В ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что ЭМП оказывается любой медицинской организацией, в том числе частной клиникой, без взимания платы, а отказ в такой помощи недопустим.

Взимать плату за оказание ЭМП клиникам запрещено также Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг (далее — Правила). Если бы подобного запрета не существовало, любому пациенту в критическом состоянии можно было бы назначить практически неограниченный объем платных услуг. Это открыло бы прямой путь к злоупотреблениям — именно их государство и стремится исключить, закрепив бесплатность ЭМП.

Важно также то, что в экстренной ситуации человек не всегда способен выразить свою волю, поэтому законодатель разрешил осуществлять необходимую помощь без согласия пациента, на основе решения консилиума врачей.

Родственники также не вправе давать согласие на вмешательство. В ч. 3 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ отмечено, что в случае отказа оказывать ЭМП бесплатно и безотлагательно медорганизации и медработники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Например, в Екатеринбурге в 2025 году родственники пациентки потребовали от АО «Ильинская больница» вернуть денежные средства за оказанную медицинскую помощь. Пациентка умерла в клинике. На основании заключения судебной медицинской экспертизы некоторые медицинские вмешательства были признаны экстренными.

Суд взыскал с больницы стоимость не всех вмешательств, а лишь тех, которые признали экстренными, руководствуясь в том числе ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ. 1 апреля 2026 года суд апелляционной инстанции поддержал данное решение и оставил его в силе.

В Подмосковье суд отказал клинике во взыскании с пациента стоимости лечения при остром желудочно-кишечном кровотечении. Суд отметил, что вся оказанная помощь — от момента поступления до стабилизации состояния — имела экстренный характер и должна была оказываться бесплатно.

Сергей Леонов, председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья, д. м. н.

НЕОБХОДИМО ВОССТАНОВИТЬ БАЛАНС

В текущей модели необходимо восстановить баланс: частным медицинским организациям нужно принимать на себя реальные обязательства и брать больше ответственности. У государства должны быть эффективные механизмы влияния на развитие частной медицины. Полагаю, что регионам следует предоставить право регулировать деятельность частных клиник, в том числе через установление условий их участия в системе ОМС.

Если медицинская организация получает объемы по ОМС, она обязана обеспечивать оказание соответствующей помощи гражданам бесплатно. Исходя из этого считаю, что частные медицинские организации должны рассматриваться не только как хозяйствующие субъекты, но и как полноценные участники системы здравоохранения, несущие социальную ответственность за обеспечение доступности медицинской помощи в регионе.

Одно из возможных решений — внедрение механизмов, при которых предоставление медицинской организации права работать на конкретной территории (например, в новых жилых районах) будет сопряжено с принятием обязательств по оказанию населению первичной медицинской помощи в рамках ОМС. Дополнительной мерой повышения прозрачности и качества частной медицины может стать создание системы рейтингования коммерческих клиник с присвоением им «звезд» по аналогии с гостиничной индустрией. В разработке критериев оценки уже участвуют Роспотребнадзор, Росздравнадзор и общественные организации.

Считаю, что внедрение такой системы позволит повысить качество медицинских услуг и усилить добросовестную конкуренцию за счет прозрачных критериев оценки. При этом принципиально важно, чтобы оценка осуществлялась с участием государственных органов, что исключит возможность формального или недобросовестного подхода.

Одновременно с этим необходимо создать полноценную систему контроля деятельности частных клиник, включая независимую экспертизу качества медпомощи и судебно-медицинскую экспертизу, которая могла бы проводиться во внесудебном порядке. Эксперты должны выявлять признаки навязывания медицинских услуг, оценивать наличие дефектов лечения, а также его соответствие клиническим рекомендациям, порядкам оказания медпомощи и иным требованиям.

Важно учитывать, что создавать равные условия для частных и государственных клиник для повышения конкурентности неправильно: бюджетные учреждения ориентированы на выполнение публичных обязательств, тогда как частные клиники, как правило, действуют в сегментах с высокой рентабельностью и нацелены главным образом на зарабатывание денег.

Ставка налога на прибыль для частных клиник сейчас фактически нулевая. Введение налога позволило бы собрать в бюджеты регионов от 20 до 30 млрд рублей. В прошлом году мы подготовили законопроект об установлении 5%-ного налога на прибыль для частных клиник — из этих средств планировалось дополнительно финансировать инфраструктуру государственных больниц и приобретение современного оборудования.

Однако предложение не получило поддержки правительственной комиссии по законотворческой деятельности. Несмотря на отклонение законопроекта, работа по анализу ситуации на рынке частной медицины будет продолжена, в том числе с целью дополнительного обоснования экономической и социальной значимости предлагаемых мер. Мы намерены и далее последовательно продвигать эту инициативу исходя из необходимости обеспечить баланс между коммерческими интересами участников рынка и публичными задачами системы здравоохранения, включая устойчивое финансирование государственной медицинской инфраструктуры.

Повторяющийся сценарий

«В нашей судебной практике за последние годы накопилось около десятка дел, связанных с крупными частными медицинскими организациями Москвы. Несмотря на различия в деталях, во всех ситуациях прослеживается единый сценарий. В клиники поступают пациенты в крайне тяжелом, нередко терминальном состоянии. Объективно им показана паллиативная помощь или ограниченные по объему манипуляции, направленные на стабилизацию состояния. Однако вместо этого назначается широкий спектр дорогостоящих диагностических и лечебных вмешательств, зачастую не влияющих на прогноз заболевания», — отмечает адвокат, помощник депутата Государственной Думы, председатель совета учредителей АНО «Национальный аналитико-экспертный центр здравоохранения», вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака» к. ю. н. Полина Габай.

Например, в 2021 году против врачей и владельца (одновременно главного врача) клиники «Медицина 24/7» было возбуждено уголовное дело. Причиной стало проведение паллиативной пациентке с острым инфарктом миокарда ненужных дорогостоящих вмешательств, которые были признаны судом заведомо неэффективными, не соответствовали заболеванию и не позволяли остановить развитие острого жизнеугрожающего состояния, требующего оказания экстренной помощи. В материалах дела указано: медики заведомо понимали, что в клинике нет профильных специалистов и оборудования для оказания требуемой медицинской помощи, но все равно оставили пациентку в возрасте 84 лет для лечения.

В результате разбирательства в 2024 году заведующего отделением анестезиологии и реанимации и двух врачей анестезиологов-реаниматологов признали виновными по пп. «а» и «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ («Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»). Владельцу клиники обвинение предъявили по п. «а» ч. 2 ст. 238 и ч. 3 ст. 159 УК РФ («Мошенничество»). На момент возбуждения дела он скрывался за границей и был объявлен в международный розыск. Позднее его экстрадировали в Россию и поместили в СИЗО. Однако в январе 2025 года стало известно, что владелец «Медицины 24/7» был отпущен из-под стражи, поскольку подписал контракт с Минобороны России и отправился в зону проведения специальной военной операции. Ситуация усугубляется тем, что в большинстве подобных случаев отсутствует надлежащая договорная и информационная база, подчеркнула Полина Габай. Как правило, с пациентом или его родственниками заключается лишь рамочный договор на оказание платных медуслуг без конкретизации объема лечения, его этапов и стоимости. Отсутствуют утвержденные планы лечения, спецификации, детализированные сметы.

Информированное добровольное согласие составляется формально или не отражает реального содержания и объема вмешательств. Характерно, что при отказе пациента или родственников оплачивать услуги чаще всего клиники занимают формализованную правовую позицию. Наличие подписанного договора и выставленного счета рассматривается ими как достаточное основание для взыскания денежных средств в судебном порядке. Частные клиники нередко игнорируют вопросы клинической обоснованности вмешательств, форму оказанной помощи (экстренная, неотложная или плановая), а также соблюдение требований к информированию пациента.

Например, московский филиал клиники «Хадасса» в 2024 году потребовал от сына умершей пациентки 4,5 млн рублей. Женщину госпитализировали с четвертой стадией рака, врачи, по словам сына пациентки, обещали ее спасти. Но после 12 дней в больнице она умерла, а родственнику выставили счет, для погашения которого клиника через суд добилась ареста его счетов. Представляющая интересы сына умершей адвокат Светлана Гобозова заявила, что ее доверитель предлагал клинике пойти на мировое соглашение, чтобы та отозвала финансовые претензии. А он не стал бы разбираться в причинах смерти матери и выяснять, насколько квалифицированную медицинскую помощь та получила.

«Результатом медицинской помощи должно было быть лечение. Понятно, что никто не может обещать, спланировать срок жизни человека и заранее сказать, что и как пойдет», — прокомментировала адвокат. Она также отметила, что менеджеры клиники обещали сыну больной лечение и прямо сказали о наличии перспективы улучшения состояния, несмотря на последнюю стадию онкологического заболевания. В то же время из предоставленных клиникой документов можно сделать вывод, что пациентке могли оказать только паллиативную помощь, чтобы облегчить состояние.

Полина Габай, адвокат, помощник депутата Государственной Думы, председатель совета учредителей АНО «Национальный аналитико-экспертный центр здравоохранения», вице-президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», к. ю. н.

БРАТЬ ПЛАТУ ЗА ЭКСТРЕННУЮ ПОМОЩЬ НЕЗАКОННО

Экстренная помощь всегда должна предоставляться пациенту бесплатно, в том числе частными медицинскими организациями. Это безусловное право, гарантированное Конституцией РФ и Федеральным законом № 323-ФЗ. Брать плату за экстренную помощь, в том числе за любую помощь, оказанную пациенту в отделении реанимации и интенсивной терапии, категорически незаконно.

Вместе с тем анализ практики показывает, что проблема выходит далеко за рамки неправомерного взимания платы за экстренную помощь. Речь идет о более широкой и системной деформации: сочетании подмены бесплатной экстренной помощи платными услугами и назначения пациентам медицинских вмешательств, не имеющих клинической обоснованности. В случаях, когда пациенту или его родственникам навязываются медицинские услуги, которые не имеют клинического обоснования и (или) должны быть оказаны бесплатно, действия персонала следует признавать мошенничеством (ст. 159 УК РФ).

Если врач сообщает недостоверную информацию об обязательности оплаты медицинской помощи, которая в силу закона должна предоставляться бесплатно, либо формирует у пациента или его родственников ложные представления о необходимости платных медицинских вмешательств — это обман. Когда использует свой профессиональный статус, специальные знания и зависимость пациента и его близких от принимаемых им решений — злоупотребляет доверием. Хищение нередко прикрывается договорной документацией, актами, расчетами и ссылками на внутренние медицинские решения, что не меняет сущности содеянного как мошеннического завладения денежными средствами.

К сожалению, коммерческие интересы начинают доминировать над клинической необходимостью. Сложилась практика, при которой пациенты частных клиник переводятся в государственные медучреждения уже после оказания наиболее дорогостоящих вмешательств, зачастую в крайне тяжелом состоянии, близком к летальному исходу. Таким образом, частный сектор фактически извлекает экономическую выгоду из наиболее «доходного» этапа лечения, тогда как финальная ответственность за пациента ложится на государственную систему здравоохранения.

Компенсация без гарантии

Согласно ч. 10 ст. 83 Федерального закона № 323-ФЗ расходы, связанные с ЭМП, в том числе понесенные частной медорганизацией, возмещаются в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Пункт 28 Правил конкретизирует, что порядок и размеры компенсации устанавливают региональные органы власти в рамках территориальных программ в соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 81 Федерального закона № 323-ФЗ.

Вместе с тем реализация этих механизмов неоднозначна. До 2024 года в программах госгарантий было зафиксировано, что порядок и размеры возмещения расходов за ЭМП обязательно закрепляются в территориальных программах. В 2025 и 2026 годах такое требование в программы госгарантии не включалось, что привело к вариативности региональных подходов.

Для изучения практики компенсирования расходов на ЭМП частным медорганизациям, не участвующим в программах госгарантий, редакция журнала «ЭХО медицины» обратилась с вопросами к нескольким региональным министерствам здравоохранения и терфондам ОМС. Выяснилось, что, например, в Москве не предусмотрено возмещение расходов на ЭМП, понесенных медорганизациями, которые не участвуют в реализации территориальной программы госгарантий.

В Подмосковье клиника для получения выплат должна быть включена в реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность по Московской областной программе ОМС.

В Новосибирской области негосударственным клиникам расходы возмещают только за ЭМП, оказанную в амбулаторных условиях. Основание — договор частной клиники с медорганизацией прикрепления пациента. Установленный тариф — 266,02 рубля за один случай ЭМП. Компенсации за ЭМП в стационарных условиях не предусмотрено. Если пациент нуждается в экстренном вмешательстве в стационаре, то частная медорганизация обязана вызвать бригаду скорой помощи.

ТФОМС Тюменской области также сообщил, что если экстренная ситуация, представляющая угрозу жизни пациента, возникла в частной медорганизации, то обязательно нужно вызвать скорую помощь. При этом, если частная клиника, не участвующая в территориальной программе, все-таки оказала бесплатно ЭМП, расходы возмещаются на основании заявления медорганизации с предъявлением документов, подтверждающих факт вмешательства. Решение о компенсации принимает Комиссия по разработке заданий по обеспечению государственных гарантий гражданам бесплатной медицинской помощи на территории Тюменской области.

Анализ региональной практики показывает, что в ряде субъектов Федерации механизмы возмещения расходов за ЭМП частным клиникам, включая организации, не участвующие в реализации территориальных программ, сформированы и применяются. В других регионах такие механизмы проработаны частично. Существует судебная практика, подтверждающая возможность частным медицинским организациям, оказавшим пациентам ЭМП бесплатно, получить возмещение за такую помощь.

Однако на практике частные клиники крайне редко обращаются за возмещением. Это обусловлено экономической моделью деятельности частного сектора: получение компенсаций по установленным тарифам за экстренную помощь малопривлекательно для коммерческого предприятия.

Баходур Камолов, исполнительный директор Российского общества онкоурологов, президент фонда поддержки противораковых организаций «Вместе против рака», к. м. н.

БИЗНЕС-МОДЕЛЬ ВМЕСТО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ

Одной из ключевых системных проблем частного здравоохранения остается навязывание пациентам избыточных, клинически необоснованных медицинских услуг. Речь идет не о единичных отклонениях, а о сформировавшейся модели, при которой объем диагностических и лечебных вмешательств определяется не медицинской необходимостью, а платежеспособностью пациента.

Мое видение сформировано на основе разностороннего практического опыта: работы 17 лет хирургом в крупнейшем государственном онкологическом центре и три года руководителем отделения урологии в крупной московской негосударственной клинике. Механизм деформации прост: заведующий обязан выполнять финансовый план и вынужден «придумывать заработок», врачи получают процент от стоимости услуг. В такой логике ненужные назначения становятся нормой — даже для добросовестного специалиста. Один из врачей в частной клинике назначал пациентам анализы в духе anti-age-программ, не имевшие отношения к урологическому диагнозу. Ответ руководства на мою реакцию был показателен: «Пусть работает и заработает деньги для отделения». Это не личная позиция конкретного директора, а квинтэссенция управленческой философии, при которой искаженные установки транслируются сверху вниз.

Я против того, чтобы всех стричь под одну гребенку: в частной медицине есть очень достойные врачи. Но система давит и на них: пациент доверяет врачу безоговорочно, и это доверие используется как инструмент в коммерческих целях. В системе ОМС объем помощи регламентирован клиническими рекомендациями и тарифами — избыточные назначения не финансируются и штрафуются. В частном секторе таких ограничителей нет — был бы пациент платежеспособным.

Здесь важно понимать, какую модель здравоохранения исторически выстраивала наша страна. Российская система построена на принципах Николая Александровича Семашко: государственный характер, бесплатность, общедоступность, преемственность лечения. Это социальная модель, по своей логике она ближе к европейской, чем к американской. И само ОМС появилось не как рыночный механизм: его в 1880-х годах ввел Бисмарк как ответ государства на социальный запрос, инструмент защиты человека, а не способ извлечения прибыли. Российская система ОМС наследует ту же традицию.

Здравоохранение в США устроено принципиально иначе: там медицина изначально строилась как отрасль бизнеса, а не как социальная функция государства. Парадокс российского частного сектора в том, что де-юре он встроен в социальную систему ОМС европейского типа, а де-факто работает по американской бизнес-модели: забирает высокомаржинальные направления и переводит тяжелых пациентов в государственные больницы ровно тогда, когда лечение перестает быть прибыльным. Неслучайно даже в самих США об этом «беспределе» в коммерческой медицине написаны книги и сняты фильмы — это естественный результат, к которому приводит безоглядная коммерциализация.

Получилось, что рынок медицины определяет не государство: частный сектор начал переписывать социальную политику под собственные бизнес-модели. Так быть не должно, частный сектор обязан встраиваться в систему здравоохранения, а не наоборот. Когда коммерческая логика становится определяющей, медицина перестает быть здравоохранением и превращается в сферу услуг, а пациент — в покупателя. Поэтому нужна полноценная система государственного контроля за деятельностью частных клиник — без нее проблема так и останется на уровне разговоров.

Статус против права

В России действуют объединения медорганизаций с особым статусом — медицинские кластеры. На практике возникает вопрос, распространяется ли на клиники, входящие в такие кластеры, обязанность по оказанию ЭМП бесплатно.

Кластеры могут быть как внутрироссийскими, так и международными — с присутствием иностранных медицинских организаций. Например, на территории инновационного центра «Сколково» работает международный медицинский кластер (ММК). В Татарстане запланировано строительство многофункционального межтерриториального интегрированного медикореабилитационного кластера. В Иркутской области собираются создать четыре опорных кластера медицинской реабилитации.

Федеральный закон № 323-ФЗ не оговаривает особенности регулирования внутрироссийских медицинских кластеров. Что касается медорганизаций, которые расположены на территории ММК, то в ч. 4 ст. 13 Федерального закона № 160-ФЗ указано, что они не вправе оказывать медицинскую помощь, оплачиваемую за счет бюджета, в том числе средствами территориальных фондов ОМС. Фактически это означает выведение медицинских организаций — участниц ММК из системы ОМС и бюджетного финансирования.

Вместе с тем участники ММК и иных кластеров обязаны оказывать ЭМП пациентам бесплатно. Ведь специальные нормы не могут ограничивать безусловное право пациентов на получение ЭМП бесплатно в любой медорганизации на территории РФ.

Минздрав России на запрос о том, вправе ли пациенты бесплатно получать ЭМП в медорганизациях — участницах медкластеров, прямого ответа не предоставил. Но привел общие нормы законодательства, в том числе положения ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ: медицинская помощь в экстренной форме оказывается гражданину безотлагательно и бесплатно, и отказ в ее оказании не допускается. Из этого следует, что обязанность бесплатно и безотлагательно оказывать ЭМП распространяется на все медорганизации, которые работают на территории России, вне зависимости от формы собственности и места нахождения

Такой вывод соответствует ответу ФОМС, который прямо подтвердил, что любая медорганизация, в том числе в составе ММК, обязана оказать ЭМП бесплатно. Ведомство также сослалось на ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ и указало, что любому человеку в целях устранения угрозы жизни гарантирована бесплатная ЭМП. Эта норма является императивной и распространяется на все медорганизации, осуществляющие деятельность на территории России, независимо от их организационно-правовой формы или участия в медицинских кластерах, деятельность которых регулируется или не регулируется Федеральным законом № 160-ФЗ. ФОМС сообщил, что возмещение расходов медорганизациям за ЭМП из бюджетных средств возможно при условии их включения в единый реестр медорганизаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Практика российских регионов (например, Тюменской области) показывает, что затраты на оказание ЭМП могут компенсировать и частным медицинским организациям, не включенным в указанный реестр. В связи с этим можно полагать, что на уровне правоприменения жесткие ограничения в данной части отсутствуют.

В интересах пациента

Проблемы частного сектора здравоохранения в России носят не эпизодический, а системный характер. Речь идет о совокупности деформаций: выборочном участии частных медорганизаций в системе ОМС по принципу экономической целесообразности, подмене бесплатной медпомощи платными услугами, распространении практики навязывания клинически необоснованных вмешательств, недостаточной преемственности лечения и фактическом отсутствии ответственности за его конечный результат.

Существенным фактором, усугубляющим данные проблемы, является различие в механизмах контроля. Медпомощь по ОМС находится под многоуровневым надзором со стороны терфондов ОМС и страховых медорганизаций. Применяются медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медпомощи. Эти инструменты позволяют оценивать обоснованность назначений, их объем, соответствие клиническим рекомендациям, стандартам и ряд иных показателей. Медпомощь по ОМС оплачивается с учетом результатов названных экспертиз. В сегменте платных медуслуг сопоставимые по глубине и системности механизмы контроля отсутствуют, что приводит к институциональному дисбалансу и злоупотреблениям. Эти деформации создают неравные условия функционирования для государственных и частных медицинских организаций, искажают поставленные государством цели участия частного сектора в системе ОМС и в конечном счете наносят ущерб пациентам.

Также заслуживает внимания вопрос экономического баланса: при действующих мерах государственной поддержки, включая фактически нулевую ставку налога на прибыль для частных клиник, их социальная ответственность и объем выполнения публичных задач системы здравоохранения несравнимы с теми, что демонстрируют государственные медорганизации. Главная задача — исключить возможность извлечения прибыли за счет использования уязвимого положения пациента и его семьи.

Необходимо формировать эффективные механизмы государственного контроля деятельности частных медицинских организаций, сопоставимые по уровню требований с государственным сектором здравоохранения. Эти механизмы должны обеспечить защиту граждан от недобросовестных практик, восстановить баланс между частным и государственным секторами и не допускать подмены медицинской помощи коммерческими услугами в ситуациях, затрагивающих жизнь и здоровье человека. Право граждан на получение ЭМП на безвозмездной основе в любой медицинской организации носит безусловный характер и не может зависеть от финансовых моделей работы конкретных медорганизаций.

Вопросы экономической целесообразности оказания медицинской помощи и тарифов не должны затрагивать объем и гарантии прав пациентов. То, что механизм возмещения стоимости ЭМП через государственные системы финансирования сейчас несовершенен, — проблема не пациента, а профессионального сообщества частных клиник. Проблему нужно обсуждать и искать решение, но не перекладывать бремя на пациента или его семью. Необходимо выстроить такую модель, при которой участие частных клиник в системе здравоохранения — в том числе в системе ОМС — будет сопряжено с принятием реальных обязательств по обеспечению пациентов доступной и качественной медицинской помощью, а также с ответственностью за ее результат.