Запретили по ошибке

Не путать с назначением

У медицинских организаций часто возникает необходимость закупать препараты не из перечня ЖНВЛП за счет средств ОМС, не дожидаясь решения врачебной комиссии. Единообразная практика в оценке таких закупок территориальными фондами не сложилась. ФОМС попытался внести ясность и 8 мая 2024 года адресовал терфондам письмо (№ 00-10-26-3-04/7526). Фонд сообщил, что «приобретение лекарственных препаратов, не включенных в актуализированный перечень ЖНВЛП, при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС возможно только при наличии решения врачебной комиссии».

В письме Фонд привел конкретные примеры закупок: за счет средств ОМС приобретались препараты, не входящие в перечень ЖНВЛП, при этом в аукционной документации не было «сведений о наличии или отсутствии соответствующего решения комиссии». В этой связи территориальным фондам рекомендовано «усилить контроль в части правомерности» таких закупок. После чего ряд территориальных фондов ОМС официально (в письмах) и неофициально (на совещаниях) довели это решение до региональных медицинских организаций.

На наш взгляд, Федеральный, а за ним территориальные фонды ОМС спутали регулирование двух разных процессов: назначение лекарственных препаратов и их закупку.

Для назначения лекарств, не включенных в перечень ЖНВЛП, за счет ОМС действительно требуется решение врачебной комиссии. Это следует из положений ст. 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; п. 29 Порядка назначения лекарственных препаратов (приказ Минздрава России от 24.11.2021 № 1094н); подп. 10 п. 20 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации (приказ Минздрава России от 10.04.2025 № 180н).

Но в отношении закупки таких лекарственных препаратов в законодательстве нет требования о наличии решения врачебной комиссии.

Возражения отклоняются

В защиту позиции ФОМС можно услышать несколько аргументов.

Первый. Для отдельных закупок существует специальное регулирование, которое предусматривает необходимость наличия решения врачебной комиссии до заключения контракта. Это отражено в Федеральном законе от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (далее — закон № 44-ФЗ).

Но присмотримся к нормам закона № 44-ФЗ, требующим решения врачебной комиссии. Одна норма — п. 28 ч. 1 ст. 93 — позволяет при наличии такого решения осуществить закупку у единственного поставщика на сумму до 1,5 млн руб. Вторая норма — подп. «г» п. 2 ч. 10 ст. 24 — позволяет закупать лекарства запросом котировок без ограничения начальной (максимальной) цены контракта и с указанием торгового наименования препарата.

Как видим, наличие решения врачебной комиссии дает заказчику дополнительные возможности. Из этих норм никаким образом не следует, что стандартными способами закупать препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП, без решения врачебной комиссии запрещено. Правомерность такого подхода подтверждается и решениями контрольных органов в сфере закупок.

Второй аргумент основан на том, что расходование средств ОМС на препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП, в отсутствие решения врачебной комиссии — нецелевое. Но установить, являются ли затраты на закупку препарата целевыми, можно только после того, как его назначат больному. И если врачебная комиссия примет такое решение, то нет оснований считать расходы нецелевыми. Попытка определить характер затрат на препарат до решения врачебной комиссии ведет к абсурдной ситуации, когда одни и те же расходы до этого события будут считаться нецелевыми, а после превратятся в целевые.

Наконец, в своем письме ФОМС пишет: «…согласно разъяснениям Минздрава России от 20.03.2023 № 31-2/И/2-2076 приобретение лекарственных препаратов, не включенных в актуализированный перечень ЖНВЛП, при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС возможно только при наличии решения врачебной комиссии». Но в упомянутом письме Минздрава нет ни слова о приобретении препаратов — только о назначении.

Обойти, но не нарушить

Ограничительное и некорректное толкование законодательства подразделениями Фонда ОМС и территориальными фондами влечет серьезные риски. В первую очередь пострадают качество медицинской помощи и непосредственно пациенты. Требование о закупке препаратов не из ЖНВЛП только после их назначения лишает клинику возможности формировать товарный запас — значит, пациенты не получат своевременной помощи. Промежуток времени между назначением препарата и его закупкой составит от трех дней до нескольких недель, в течение которых пациент будет лишен терапии. А в отдельных случаях, например при оказании экстренной и неотложной помощи, он может просто не дожить до получения терапии.

Как поступать медицинским организациям в регионах, где территориальные фонды считают недопустимой закупку препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП?

Для начала стоит спросить у терфонда: как обеспечивать пациентов лекарственной терапией в ситуациях, когда требуется незамедлительное введение препарата вне перечня ЖНВЛП? Показательным примером может быть дантролен, который применяется для купирования синдрома злокачественной гипертермии, либо аналогичные примеры с учетом профиля клиники.

Если фонд будет настаивать на своей позиции, можно продолжить стандартную практику: заблаговременно закупать не включенные в перечень лекарства в количестве гарантированного статистически подтвержденного потребления, т. е. столько, сколько будет израсходовано до истечения срока годности. Здесь есть риск судебных последствий на предмет правомерности действий клиники. Но защититься будет несложно, поскольку ко времени судебного разбирательства врачебная комиссия клиники уже назначит эти препараты.

Для многих случаев подойдет компромиссный вариант: закупать лекарства, не включенные в перечень ЖНВЛП, с условием поставки по заявкам. В такой схеме к моменту отгрузки препарата по заключенному контракту — и, следовательно, расходования средств ОМС — необходимое решение врачебной комиссии будет оформлено.