Всеобщее вместо льготного

В пользу бедных

Сложившаяся в России модель амбулаторного лекарственного обеспечения обладает системными недостатками. А именно: отсутствие экономических стимулов для рационального использования финансовых ресурсов; сложности в планировании затрат; неконтролируемый отпуск препаратов; низкая культура потребления лекарственных средств населением (самолечение); хронические сбои поставок.

Правом на льготное лекарственное обеспечение обладают около 18 % граждан страны. Пациенты вне льготных категорий зачастую не в состоянии оплатить амбулаторное лечение. Болезнь приобретает запущенную форму, пациент попадает в стационар, что в конечном счете ведет к удорожанию медицинской помощи.

Система лекарственного возмещения (нередко применяется термин «лекарственное страхование») налажена во всех развитых странах. Ключевым элементом механизма является соплатеж пациента — частичная оплата цены отпускаемого по рецепту препарата в момент его получения в аптеке. Соплатеж может быть в виде фиксированной суммы или процента от цены. Пропорции и натуральные значения установлены на законодательном уровне.

Всеобщая система лекарственного страхования отвечает статусу России как социального государства.

«Значительная часть населения реально не способна стабильно оплачивать необходимые лекарства, — сказала нашему изданию врач-эндокринолог, член Совета при Президенте Российской Федерации по развитию гражданского общества и правам человека Ольга Демичева. — Такой механизм позволит закрыть разрыв между назначениями врача и фактическим получением терапии, обеспечив пациентам полноценную медицинскую помощь и, как следствие, снижение частоты осложнений и преждевременной смертности».

Международный опыт доказывает, что с помощью лекарственного страхования повышается доступность амбулаторной терапии.

«Благодаря всеобщей системе лекарственного возмещения снижается число случаев самолечения, граждане чаще обращаются к специалистам, что в перспективе может повлиять на структуру заболеваемости, снизить инвалидизацию и смертность, — говорит директор по развитию RNC Pharma Николай Беспалов. — Доступ к системе лекарственного страхования может стимулировать развитие отечественной фармпромышленности, упорядочить планирование и администрирование лекарственного обеспечения».

Европейские стандарты

Национальные системы лекарственного страхования различаются. Например, во Франции размер возмещения стоимости препарата зависит от уровня SMR (критерий, основанный на клинической ценности) и варьируется от 30 до 100 % плюс обязательная фиксированная плата в размере 1 евро. В Англии пациент, не попадающий в льготную категорию, платит фиксированную сумму 9,90 фунта (11,3 евро по курсу на конец октября 2025 года) за каждый выписанный препарат. (В Северной Ирландии, Шотландии и Уэльсе все рецептурные препараты бесплатны.) Пациенты, которым необходимо много лекарств, могут приобрести абонемент, покрывающий неограниченное число рецептов на весь срок действия. Аптеки получают возмещение от Национальной службы здравоохранения Англии.

В Германии пациент с обязательной медицинской страховкой оплачивает 10 % рыночной стоимости лекарства, но не менее 5 и не более 10 евро за упаковку. Если препарат стоит меньше 5 евро, то с пациента фактически взимается полная стоимость. Если упаковка стоит 10 евро, то он заплатит 5 — минимальный порог. Препарат стоимостью 70 евро обойдется в 7, то есть 10 % стоимости. За лекарство ценой 200 евро человек заплатит 10 — максимальный порог.

В Финляндии в начале календарного года пациент оплачивает лекарства полностью, пока суммарные траты не достигнут 70 евро. После чего включается механизм возмещения в размере от 40 до 100 % в зависимости от препарата и диагноза. Если человеку положено 100-процентное возмещение, он оплачивает фиксированную сумму в 4,5 евро за упаковку. Когда годовые личные расходы на лекарства достигают 633,17 евро, стоимость также покрывается на 100 %, остается только фиксированный платеж в 2,50 евро за упаковку. Возмещение применяется автоматически при отпуске лекарства: аптека сразу вычитает сумму компенсации, а пациент доплачивает остаток.

В большинстве стран с развитым лекарственным страхованием действует система референтных цен. Она подразумевает, что расчет возмещения в группе взаимозаменяемых препаратов исходит из референтной цены (базы возмещения), установленной для этой группы. Как правило, это цена на самый дешевый препарат. Выбирая более дорогое лекарство, пациент дополнительно уплачивает разницу. В такой ситуации производителю невыгодно завышать цены, а дженерики получают преимущество перед оригиналами.

Несмотря на различия моделей, лекарственное страхование в разных странах имеет общие черты:

1. Страхование носит социальный характер, ноприэтом обязательно финансовое участие гражданина в расходах на оплату лекарственных препаратов.
2. Определены категории граждан, которые имеют право навозмещение.
3. Сформированы перечни лекарственных препаратов.

Могут быть положительные перечни — препараты, подлежащие возмещению (Франция, Швеция, Бельгия), и отрицательные — не подлежащие возмещению (Англия, Германия).

4. Установлены порядок иусловия возмещения.

Размер возмещения рассчитывается как процент от стоимости препарата (Франция) или как фиксированная сумма (Англия) либо действует смешанная модель (Финляндия).

5. Государство регулирует цены навозмещаемые лекарственные препараты ипоощряет применение дженериков.

Попытка 2008

В нашей стране первые шаги по созданию системы лекарственного страхования были предприняты в 2008 году. Тогда параллельно разрабатывались два документа: Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года (Минздрав России) и Концепция лекарственного страхования в России (ФОМС).

Концепция Минздрава носила стратегический характер и фиксировала базовые контуры модели лекарственного обеспечения в амбулаторном звене в рамках ОМС. Ее целью было повышение доступности современной и высокоэффективной фармакотерапии для граждан, не утративших трудовую функцию. Модель предполагала равные условия доступа к лекарственной помощи для всех граждан, застрахованных по ОМС. В ней закреплялся принцип солидарного участия: пациент оплачивает часть стоимости отпущенного по рецепту препарата в установленном размере (сооплата). Концепция предусматривала формирование перечня возмещаемых препаратов на основе стандартов медицинской помощи. Следовательно, право на возмещение распространялось бы только на позиции, включенные в этот перечень.

Концепция ФОМС была задумана как прикладное продолжение концепции Минздрава. Она определяла субъектный состав (федеральные органы исполнительной власти, ФОМС и его территориальные подразделения, медицинские, аптечные и страховые организации); регламентировала маршрут рецепта и порядок отпуска лекарств; устанавливала параметры сооплаты, механизм финансовых расчетов и возмещения затрат аптекам, а также правила документооборота; предлагала сценарий пилотного внедрения в регионах.

Модель Фонда ОМС описывала следующую процедуру. Гражданин обращается с рецептом в аптеку, где оплачивает 50 % стоимости. Аптека продает лекарство из собственных товарных запасов, что исключает необходимость применения механизмов централизованных закупок. После реализации препарата аптека направляет Фонду соответствующую отчетность. Тот обрабатывает представленные данные, формирует реестры счетов и отсылает их в территориальные фонды. На основании полученных реестров терфонд в кратчайшие сроки возмещает аптеке ее затраты.

Проект концепции ФОМС был представлен 18 апреля 2008 года на семинаре в Высшей школе экономике. Эксперты сочли, что проект далек от совершенства, требует доработки, и указали на ряд недостатков:

• финансово-экономические: отсутствует модель планирования общих расходов, неясен механизм ценообразования, не выявлен уровень готовности населения ксооплате;
• регуляторные: неопределены перечень возмещаемых лекарств, условия допуска медицинских иаптечных организаций различных форм собственности, механизм разделения рисков и формы ответственности субъектов системы;
• технологические: отсутствуют готовые решения дляобеспечения защищенного обмена данными между участниками системы;
• организационные: четко нераспределены роли ФОМС, терфондов истраховых компаний.

Обе концепции так и не были приняты. Помимо перечисленных выше и иных изъянов, свою роль сыграл глобальный экономический кризис 2008 года, который переключил внимание государства на более приоритетные направления здравоохранения.

Кировский пилот

Спустя пять лет Минздрав вернулся к этой теме. Приказом от 13.02.2013 № 66 он утвердил Стратегию лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года. Помимо прочего, в ней были запланированы мероприятия по совершенствованию лекарственного обеспечения трудоспособных граждан, не имеющих права на льготное лекарственное обеспечение. Это была еще одна попытка сформировать систему лекарственного страхования в России.

В рамках стратегии появилось несколько региональных пилотных проектов. Первой стала Кировская область. В нескольких муниципалитетах пациенты с заболеваниями системы кровообращения получали по льготной цене препараты из ограниченного перечня. Пациент оплачивал 10 % стоимости (расходы на логистику аптек), оставшиеся 90 % компенсировал региональный бюджет. По информации с официального сайта правительства Кировской области, за I полугодие 2014 года в поликлиники обратились 20 535 человек, им было выдано 80 420 рецептов.

Со временем выявились и проблемы. В рамках эксперимента пациенту отпускались только те лекарства, которые закупал регион. Нередко такие препараты оставались невостребованными, а люди за полную стоимость приобретали в аптеках лекарства привычных им брендов.

В связи с этим в 2019 году модель была изменена. Во-первых, человек получил право самостоятельно выбирать торговое наименование в рамках назначенного МНН. Во-вторых, размер сооплаты стал зависеть от выбранного препарата. В качестве референтной определена цена препарата в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС). Пациент оплачивает лекарство за вычетом 50 % цены в ГРЛС, если это импортный препарат, и за вычетом 60 %, если препарат отечественный.

Благодаря таким изменениям проект удалось масштабировать практически на все муниципалитеты региона и расширить перечень возмещаемых лекарственных препаратов. По словам министра здравоохранения Кировской области Екатерины Видякиной, прозвучавшим на XVIII конгрессе «Право на лекарство» в начале 2024 года, в 2023-м в программе участвовали 28 % пациентов с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. По сравнению с 2019 годом количество вызовов скорой помощи по причине болезней системы кровообращения уменьшилось на 46 %, показатель госпитализаций — на 29 %, смертности — на 10 %.

Попытка 2019

Несмотря на успехи эксперимента в Кировской области, проблематика лекарственного страхования все еще не нашла законодательного воплощения на федеральном уровне.

В сентябре 2019 года в Госдуму был внесен законопроект, который предполагал предоставление субсидии на оплату лекарств из перечня ЖНВЛП, если расходы гражданина на такие лекарства превышают 10 % его совокупного дохода. Размер субсидии рассчитывался как разница между суммой расходов гражданина на оплату лекарств и 10 % дохода.

Нижняя палата парламента отклонила проект по ряду причин. А именно: недоработаны положения о доходах граждан (не учтен совокупный доход всех членов семьи), о механизмах контроля расходов на предоставление субсидий (что могло стимулировать покупку более дорогих лекарств), о возможности граждан получать социальный налоговый вычет, а также об источниках финансирования субсидии. Но главным препятствием стало отсутствие денежных средств в бюджете: по словам депутата Госдумы, члена комитета по охране здоровья Александра Петрова, запуск механизма субсидий в 2021 году потребовал бы около 700 млрд рублей.

6 ноября 2025 года в Госдуму внесен законопроект о введении лекарственного сертификата для малоимущих семей и некоторых категорий граждан-нельготников.

Но вопрос всеобщего лекарственного страхования пока что остается на стадии экспертных обсуждений. Мнения опрошенных нами специалистов о причинах застоя во многом схожи. Так, Ольга Демичева в качестве основных барьеров называет недостаточную обеспеченность бюджета и его неравномерное распределение по регионам: «Для реализации проекта необходима централизация усилий и создание единой государственной системы с прозрачным бюджетным контуром. Только выделение отдельной строки в федеральном бюджете сможет обеспечить устойчивое финансирование».

Критерии, инфраструктура, архитектура

Николай Беспалов предлагает в первую очередь разработать понятные критерии включения лекарств в программу. «Нецелесообразно субсидировать все позиции из перечня ЖНВЛП, — утверждает он. — С другой стороны, есть препараты вне перечня, которые могут быть обоснованно включены в систему лекарственного страхования. Критерием должны быть нозологии, вносящие наибольший вклад в заболеваемость и смертность».

Ольга Демичева полагает, что субсидия должна распространяться на все препараты из списка ЖНВЛП, но не ограничиваться им. «Критерии для возмещения стоимости лекарственных препаратов в рамках системы должны опираться на клинические рекомендации и доказательную базу, а позиции из перечня ЖНВЛП в амбулаторном звене отпускаться бесплатно, — говорит она. — Такой подход сохранит клиническую обоснованность и выровняет доступ к терапии по всей стране».

В любом случае перечни должны регулярно пересматриваться с учетом данных об эффективности, безопасности и фармакоэкономической обоснованности. Следует применить введенное в Кировской области право пациента на выбор торгового наименования в рамках МНН и дифференцировать размер соплатежа относительно референтной цены.

Николай Беспалов говорит об отсутствии административных механизмов, инфраструктуры и дополнительного финансирования. «В части инфраструктуры прежде всего необходима единая федеральная система электронного рецепта. Сегодня такие решения работают лишь на региональном уровне, и на их базе развернуть модель в масштабах всей страны невозможно», — утверждает он.

Помимо унифицированного электронного рецепта, частью механизма должен стать сквозной обмен данными между медицинскими и аптечными информационными системами для отслеживания всех стадий — от назначения препарата до оплаты. Без этого система будет дорогой, непрозрачной и уязвимой для ошибок.

Ольга Демичева считает, что не следует создавать параллельную конструкцию — ее нужно встроить в систему ОМС. В практическом плане это означает выделение амбулаторных рецептурных препаратов в самостоятельный вид помощи в Программе госгарантий. В этом случае необходимо установить порядок возмещения средств и определить ответственного администратора процесса.

Николай Беспалов допускает варианты. «По архитектуре возможны разные подходы: интеграция в контур ОМС либо создание отдельного механизма, — рассуждает эксперт. — Финансовая модель может предусматривать покрытие всей стоимости препарата в рамках ограниченного перечня МНН или возможность сооплаты: например, если цена выбранного пациентом препарата выше предельного уровня возмещения, он вправе доплатить разницу. Работоспособность и эффективность различных конфигураций можно сопоставлять на опыте пилотных регионов».

С чего начать?

На наш взгляд, первоочередной задачей должен стать расчет реальной статистики потребности в лекарственных средствах различных категорий населения. Без такой базы невозможно корректно спланировать финансирование. Далее необходимо выделение отдельной строки федерального бюджета и создание прозрачной системы распределения средств между регионами с учетом демографии, профиля заболеваемости, ценовой конъюнктуры и доступности аптечной сети. В стартовом периоде потребуется резерв на неизбежный скачок потребления: по опыту экспертов, в первые месяцы спрос может вырасти на четверть и более, что должно быть заранее учтено в параметрах бюджета и регламенте администрирования.

Полагаем, что перед внедрением всеобщей модели ее целесообразно протестировать на приоритетных возрастных группах: детях до 18 лет и лицах пенсионного возраста. Эти категории, с одной стороны, финансово уязвимы, с другой — являются крупными потребителями амбулаторных лекарств, причем их потребность в лекарственных препаратах поддается прогнозированию.

Совокупность этих шагов создаст клинически обоснованную, финансово предсказуемую и технологически управляемую систему. С ее помощью удастся снизить личные расходы граждан, укрепить амбулаторное звено и обеспечить измеримый вклад в снижение смертности, а также стимулировать локализацию и расширение отечественного производства, одновременно повышая эффективность бюджетных расходов на здравоохранение.

«Мы не знаем реальную потребность»

В основе решения вопроса о любом возмещаемом объеме госгарантий должны быть четкие ответы: кому, сколько, где и на каких условиях. Поэтому прежде, чем вводить систему лекарственного возмещения, следует посчитать потребность граждан, не входящих в льготные категории. Сейчас сложно оценить рациональность расходования средств населения, так как зачастую покупают не то, что нужно, а то, что рекламируется; рецептурные препараты нередко отпускают без рецепта. Мы не знаем реальную потребность, поэтому не можем рассчитать необходимый объем средств.

Как это сделать? Есть несколько вариантов. Первый — посчитать потребление лекарственных средств социальными категориями, у которых нет инвалидности, чтобы понять, что и в каких случаях люди потребляют, и создать так называемые формуляры потребления лекарственных препаратов при разных заболеваниях. Можно пойти другим путем — использовать метод актуарной страховой статистики. Она оценивает вероятность возникновения того или иного заболевания и по клиническим рекомендациям делает расчет потребления лекарств, которые потребуются при этом заболевании. Но тогда получатся очень большие суммы, потому что в клинические рекомендации заложены избыточные нормы. Наконец, можно взять имеющиеся сегодня цифры, отражающие уровень потребления лекарственных препаратов, и заложить их в бюджет. Однако такой подход ошибочен, он приведет к завышению потребности и искажению оценки необходимого финансирования. Так что над методологией оценки еще нужно поработать.

Далее предстоит выбрать вариант организационной модели. Например, денежные средства предоставляются медорганизациям, которые назначают препараты (и выписывают рецепты для учета персональной ответственности врача). Медорганизации перечисляют эти средства аптекам в качестве возмещения частичной или полной стоимости отпущенных лекарств. Другой вариант — ТФОМС или страховые компании аккумулируют денежные средства и напрямую компенсируют аптекам стоимость отпущенных препаратов. Еще один способ — пациент оплачивает рецептурный препарат полностью самостоятельно, а затем получает возмещение либо от страховой медорганизации, либо от фонда ОМС, либо от органа управления здравоохранением. В любом случае необходима верификация целесообразности назначения такого препарата пациенту.

Возможных конфигураций системы как минимум шесть, подходов к расчету затрат не менее четырех. При любом варианте ключевое условие — единая информационная платформа. Однако пока что действуют несколько технологически не связанных решений.

Вопрос ограничительного перечня вторичен, это техническая деталь, от которой будет зависеть широта охвата и объем возмещения. Рационально начинать с пилотных проектов для отдельных возрастных групп, заранее оценив их реальную потребность в препаратах.

Элементы возмещения уже есть в системе льготного обеспечения (при сердечно-сосудистых заболеваниях, гепатите С и других). Их можно расширять, но не накладывать еще одну схему на нынешний многоисточниковый и эклектичный контур, а создать единую систему государственных гарантий по типу ОМС — с централизацией финансов, межтерриториальными расчетами и интегрированными базами данных. Лишь на такой платформе имеет смысл масштабировать лекарственное возмещение для отдельных категорий, это сделает потребление прогнозируемым и управляемым.