ПАИ: новые правила и старые проблемы

В предвкушении реформы

Действовавшее ранее регулирование не затрагивало многие аспекты, и медорганизации были вынуждены по своему усмотрению решать проблемы, возникающие в практической сфере.

«К старому порядку было много вопросов, — рассказала нашему изданию руководитель научной лаборатории морфологии опухолей ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России Анна Артемьева. — В нем отсутствовали понятия консультации, пересмотра, второго мнения. Не было ясности с расчетом сроков выполнения исследований и нагрузки. Из-за развития технологий появлялись новые требования, которые должны быть отражены: об имплементации цифровых решений, их месте и формальной возможности использования».

В феврале 2025 года Минздрав представил проект новых правил проведения патолого-анатомических исследований (далее — Правила). В проекте регулировались практически все аспекты работы патолого-анатомических (ПА) отделений: от приема биоматериала до ведения цифрового архива микропрепаратов.

Напомним вкратце основные позиции проекта.

Институт патолого-анатомических бюро устранялся, оставались только ПА-отделения. Они делились на три группы в зависимости от производительности, уровня автоматизации и категории сложности исследований. В первую группу также включались ПА-отделения НМИЦ, ряда клиник федеральных университетов и медвузов. Отделения первой и второй групп наделялись функциями референс-центров.

В Правилах 2016 года референс-центры были выделены в отдельную группу, их могли создавать только медорганизации федерального уровня. Проект новых правил такого ограничения не содержал: функции референс-центров могли бы выполнять медучреждения и регионального подчинения, обладающие соответствующими мощностями и производительностью.

В разделе об оснащении ПА-отделений проект скорректировал классификацию оборудования. Его количество определялось в зависимости от группы, к которой относилось отделение.

Штатные нормативы были пересмотрены. Вводились должности старшего лаборанта — медицинского технолога, инженера по автоматизированным системам управления производством и инженера по эксплуатации медицинской техники. При этом, поскольку понятие «патолого-анатомическое бюро» исключалось, отсутствовали должности главного врача, главной медсестры, врача-статистика и ряда других. Минздрав планировал допустить к проведению ПАИ врачей-стажеров по специальности «Патологическая анатомия». Стажер мог работать, в том числе оформлять и подписывать протоколы исследований, под контролем врача-патологоанатома.

Проект учитывал современные цифровые технологии в здравоохранении. Так, предусматривалась возможность проведения ПАИ с применением телемедицинских технологий: силами дистанционных консультативных ПА-отделений, структурных подразделений медорганизаций. Дистанционные отделения должны были изучать результаты ПАИ, контролировать качество исследований, выявлять расхождения в результатах, анализировать причины и т. д. Был установлен стандарт оснащения дистанционных консультативных ПА-отделений специализированным программным обеспечением.

Проект Правил предусматривал создание и описывал порядок ведения цифрового архива микропрепаратов, миниатюр, цифровых микрофотографий и изображений. Для этого вводился новый этап проведения ПАИ — сканирование микропрепаратов. Устанавливались сроки хранения в архиве первичных материалов и документов, в том числе сканированных изображений.

«Архив позволил бы сохранять в лаборатории цифровые версии материалов, полученных из других учреждений, которые обращались за консультацией, — говорит Анна Артемьева. — В результате один и тот же случай можно было бы изучать повторно. Для пациентов это стало бы возможностью получить независимое мнение, невзирая на расстояние и границы».

Но реализовать идею было бы непросто. Это связано с отсутствием инфраструктуры, высокой стоимостью хранения, дефицитом соответствующих специалистов.

Еще одним серьезным изменением могло стать предложенное в проекте четкое деление ПАИ на срочные, ускоренные и плановые с конкретными сроками. Каждая категория сложности ПАИ была соотнесена с кодами МКБ-10.

Проект допускал возможность самостоятельного обращения пациента в ПА-отделение — через регистратуру и под контролем дежурного врача-патологоанатома.

Условия проведения ПАИ определялись в соответствии с условиями, в которых пациенту оказывалась медпомощь на момент взятия материала. К биопсийному материалу предлагалось прикладывать также копии протоколов предыдущих прижизненных ПАИ.

В случае недостатка информации исследование приостанавливалось. При наличии медицинских показаний врач-патологоанатом мог провести повторное исследование архивных материалов по ранее завершенным ПАИ. Проект описывал порядок действий врача-патологоанатома в случае, если в операционном материале были обнаружены признаки патологий, связанных с внешними причинами: например, травмами, отравлениями и другими последствиями.

Скромная реальность

1 сентября 2025 года вступили в силу новые Правила, утвержденные приказом Минздрава. Они будут действовать до 1 сентября 2031 года. Финальная версия Правил оказалась намного скромнее той, что была представлена в проекте. Почти все вышеописанные новшества в приказ не вошли.

Все так же ПАИ будут проводиться в патолого-анатомических бюро и ПА-отделениях. Новый приказ сохранил деление ПАИ на прижизненные исследования и вскрытия. Сроки их проведения остались прежними — от 4 до 15 рабочих дней.

За исключением нескольких технических правок, остались те же формы документации: направление на прижизненное ПАИ биопсийного (операционного) материала; протокол прижизненного ПАИ биопсийного (операционного) материала; журнал регистрации поступления биопсийного (операционного) материала и выдачи результатов ПАИ.

Но кое-что изменилось. Сделан небольшой шаг в сторону цифровизации и электронного документооборота. В сложных диагностических случаях для консультирования, как и раньше, могут привлекаться другие врачи-специалисты, в том числе с применением телемедицинских технологий. Отдельно отмечено, что при проведении таких консультаций интерпретируются в числе прочего сканированные препараты, которые получают с помощью цифрового сканера микропрепаратов. Проект же предлагал более серьезные изменения: цифровые технологии можно применять не только для консультирования, но и для выполнения ПАИ.

Всем ПА-отделениям и бюро будет предоставлено программное обеспечение для управления медицинскими изображениями. Также они получат оборудование для цифровой фотофиксации макроскопических образцов.

Вступивший в силу приказ предоставил возможность иметь электронные версии направлений, протоколов и журналов — на усмотрение медорганизации.

Как и планировалось, отдельная (ранее четвертая) группа ПА-отделений и бюро — референс-центры — исключена, эти функции возложены на отделения первой и второй групп. Но, как и в утративших силу Правилах, создавать референс-центры могут только федеральные медорганизации. Фактически референс-центры просто «переместились» в другие группы ПА-отделений. Причем их функционал и порядок работы не закреплены.

В итоговой версии приказа врач-методист пришел на смену врачу-статистику и медицинскому статистику. Исключена должность сестры-хозяйки. Но в рекомендованные штатные нормативы добавили инженеров по эксплуатации медтехники и автоматизированным системам управления производством, а также врачей-методистов и старших лаборантов.

В новых Правилах уточнены возрастные критерии для патолого-анатомических вскрытий. Установлено, что такие исследования проводятся в том числе в отношении внутренних органов и тканей ребенка, умершего в возрасте до 28 дней включительно. Минздрав привел данную норму в соответствие с положениями п. 3 ст. 67 закона № 323-ФЗ. Эти положения обязывают проводить вскрытия в таких случаях. Заметим, что в прежнем приказе формулировка была менее конкретной и не содержала четкого возрастного ограничения.

И на этом — все.

«Отрасль оказалась не готова к резкому переходу»

Критических проблем принятый документ не создал, но и не решил давно накопившиеся вопросы.

Процесс «естественного отбора» референс-центров идет который год, и их эффективность не имеет прямой связи с уровнем подчинения. Не во всех регионах имеются федеральные медучреждения с ПА-отделениями, соответствующими требованиям первой и второй групп. В то же время в ряде регионов работают бюро или отделения, качество диагностики в которых нередко выше, чем в иных федеральных. Должна быть альтернатива. В противном случае появится риск снижения качества диагностики.

Цифровые архивы изображений гистологических препаратов давно создают сами медорганизации независимо от нормативных документов. Плюсов от организации единой базы сканированных микропрепаратов очень много, прогресс неизбежен.

В том, что касается оборудования, уже сейчас немало лабораторий оснащены полноценными и адекватными конвейерному принципу линиями, которые превышают установленный в приказе Минздрава стандарт. При этом по уровню оснащенности бюро сильно различаются даже в пределах одного региона, реализация новых нормативов потребует больших финансовых затрат. В противном случае часть лабораторий лишится лицензии.

В итоговом документе не учтены важные замечания и предложения. Значит, отрасль оказалась не готова к резкому переходу, требуется дальнейшая работа. Проблема законсервируется, что приведет к кардинальному пересмотру порядка. Но нормативный документ должен быть экономически обоснован, а развитие патолого-анатомической службы десятилетиями недофинансируется — вот главная проблема. Для резкого перехода нужен другой уровень финансирования.

«Приказы в целом компромиссные»

Большим плюсом приказа Минздрава № 207н стало сохранение централизованной патолого-анатомической службы в виде отдельных медицинских организаций — патолого-анатомических бюро (ПАБ). В первоначальной версии предлагалось исключить ПАБы из актуализируемого приказа, а впоследствии и из номенклатуры медицинских организаций, что привело бы к непредсказуемым разрушительным последствиям для патолого-анатомической службы в 24 субъектах Федерации.

Правильным считаю включение в штатную структуру патолого-анатомических бюро инженеров по эксплуатации медтехники и автоматизированным системам управления производством. Без них невозможно обеспечить работу оборудования, медицинских и лабораторных информационных систем в этих медицинских организациях. Но вызывает вопросы рекомендованная норма штатных единиц медицинского технолога, или медицинского лабораторного техника (фельдшера-лаборанта), или лаборанта. Приказ предусматривает одну должность таких специалистов на одну должность врача для ПА-отделений с уровнем автоматизации, обеспечивающим 30 % и более снижения трудоемкости исследований, и полторы должности на одну должность врача для ПА-отделений с уровнем автоматизации ниже 30 %. Хотя еще в 2014 году в соответствии с постановлением Правительства РФ № 294 соотношение врачей и среднего медицинского персонала к 2020 году должно было составить один к трем, что было реализовано в клинико-диагностических лабораториях.

Сейчас Российское общество патологоанатомов совместно с Национальной медицинской палатой и рядом крупных федеральных образовательных и научных медучреждений занимается актуализацией профессионального стандарта «Врач-патологоанатом», в котором предусмотрены пять профессиональных квалификаций. Это даст возможность специализированным клиникам и референс- центрам привлекать к работе узких специалистов. Кстати, 24 ноября 2025 года первый шаг в этом направлении сделан: приказом Национального агентства развития квалификаций № 171/25-ПР утверждены наименования квалификаций и требования к квалификациям в патологической анатомии как для среднего медицинского персонала, так и для врачей-патологоанатомов.

Приказы в целом достаточно компромиссные. Но есть движение в сторону более качественных изменений и в штатном расписании, и в обеспечении оборудованием. К концу срока их действия можно будет проработать предложения, которые продолжат совершенствовать патолого-анатомическую службу.