«Борьба с сахарным диабетом в регионе: обеспечение лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и расходными материалами»
Совещания Комитета Государственной Думы по охране здоровья и профильных комитетов законодательных органов субъектов Федерации
25 октября 2024 года, Владикавказ
7 ноября 2024 года, Челябинск
13 декабря 2024 года, Краснодар
16 апреля 2025 года, Тюмень
Участники встреч: депутаты Госдумы, представители законодательных органов субъектов Федерации, руководители региональных министерств здравоохранения и финансов и контрольно-счетных органов, федеральных государственных медучреждений, профессиональных некоммерческих организаций, главные внештатные специалисты и руководители эндокринологических служб.
Инфраструктура ждет профессионалов
В регионах Северного Кавказа Северной Осетии, Дагестане, Кабардино-Балкарии и Чеченской республике к концу 2024 года в целом базовая сеть помощи пациентам с сахарным диабетом была сформирована. Заведующая эндокринологическим отделением ФГБУ «Северо-Кавказский многопрофильный медицинский центр» Минздрава России, главный внештатный специалист-эндокринолог Северо-Кавказского федерального округа и Республики Северная Осетия — Алания Елена Хадарцева охарактеризовывает ентр как уникальную структуру, где используются мультидисциплинарный и командный подходы — помощь больным сахарным диабетом оказывают не только эндокринологи, но и хирурги. Это первый на Северном Кавказе центр, где пациентам устанавливают инсулиновые помпы — около 20 в год.
В Тюменской области, как отметила вице-губернатор Ольга Кузнечевских, выстроена вся необходимая инфраструктура. Работают межрайонные эндокринологические центры, школы для пациентов с сахарным диабетом, пять кабинетов диабетической стопы, 69 офтальмологических кабинетов, ориентированных на больных с эндокринной патологией, проводятся телемедицинские консультации. Предусмотрены специализированные и высокотехнологичные методы оперативного лечения пациентов с сосудистыми осложнениями и поражением органов зрения.
Главный внештатный специалист-эндокринолог Тюменской области д.м.н. Людмила Суплотова рассказала, что в регионе обсуждают проект Центра спасения конечностей — специализированного отделения областной больницы № 1, ориентированного на профилактику и лечение критических сосудистых осложнений диабета. Одной из ведущих причин смертности среди диабетиков остается хроническая и острая сердечная недостаточность, поэтому выстраивается тесное взаимодействие с кардиологической службой: пациентов направляют в 17 центров хронической сердечной недостаточности.
В Краснодарском крае успешно развивается амбулаторное звено. В поликлинике специализированного курсового амбулаторного лечения (СКАЛ) пациенты проходят интенсивный курс лечения с полным набором исследований и консультаций. Заведующая эндокинологическим центром СКАЛ ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Минздрава Краснодарского края, главный внештатный эндокринолог Краснодарского края к.м.н. Валерия Являнская пояснила, что комплексная помощь обеспечивается как по основному заболеванию, так и по сопутствующей патологии благодаря оптимально выстроенной маршрутизации между подразделениями.
При этом кадровый дефицит остается серьезным барьером при реализации федпроекта. Недостаток специалистов наблюдается почти во всех регионах. Особенно не хватает детских эндокринологов. В Краснодарском крае укомплектованность штата — 57 %. В Чеченской Республике, как отмечает главный врач ГБУ «Республиканский эндокринологический диспансер», главный внештатный специалист-эндокринолог региона к.м.н. Умулкулсум Исаева, врачи, работающие со взрослыми, проходят обучение по детской эндокринологии, получают сертификат и затем могут лечить пациентов любого возраста. Но полноценно это проблему не решает.
Финансирование минус инновации
В Челябинской области введены тарифы ОМС на посещение школ для пациентов с сахарным диабетом, консультативно-диагностические приемы и фокальную лазерную коагуляцию. Финансирование диспансерного наблюдения идет сверх базовой программы ОМС. Как отметила директор ТФОМС Челябинской области Агата Ткачева, в 2022 году в регионе ввели коэффициент сложности лечения пациента, который на 60 % увеличивает базовую ставку при лечении пациентов с сопутствующим сахарным диабетом в круглосуточном стационаре. Речь идет об обеспечении не только глюкозоснижающими препаратами и средствами мониторинга, но и расходными материалами. Агата Ткачева подчеркнула, что за девять месяцев 2024 года на оказание медпомощи диабетикам дополнительно направлено 700 млн рублей.
В республиках Северного Кавказа растут расходы на льготные лекарственные препараты. С 2021 по 2024 год, например, в Северной Осетии, они увеличились с 213 млн до 225,5 млн рублей, в Кабардино-Балкарии — с 95 млн до 210 млн, в Республике Дагестан — с 281,5 млн до 349,6 млн, в Чеченской Республике — с 121,8 млн до 218,8 млн.
В Челябинской области для решения проблемы льготного лекарственного обеспечения федеральная льгота ежегодно софинансируется регионом. Тюменская область щедро оплачивает средства самоконтроля: затраты областного бюджета на эти цели выросли с 95,5 млн рублей в 2021 году до 270,7 млн рублей в 2025-м.
Дети с сахарным диабетом 1-го типа во всех регионах полностью обеспечены системами непрерывного мониторинга глюкозы, в том числе за счет местных бюджетов. Исключение составляют республики Северного Кавказа, где этот показатель находится на уровне 85 %.
В то же время инновационные сахароснижающие препараты в регионах назначают нечасто. Например, в Краснодарском крае в октябре 2024 года доля назначений препаратов группы DPP-4 по региональной льготе составляла всего 9 %, по федеральной — 4,8 % при нормативе в 22,45 %. В Северо-Кавказском федеральном округе в 2023 году DPP-4 и SGLT2 занимали 16,5 %, GLP-1 — 0,7 %. В Тюменской области в I квартале 2025 года доля SGLT2 составила 25,7 % против требуемых 40,9 %.
Татьяна Колчинская, министр здравоохранения Челябинской области
Одна из ключевых проблем — импортозамещение. Пациенты нередко настаивают на назначении зарубежных препаратов, хотя на рынке имеются отечественные альтернативы. Решением может стать сертификат на определенную сумму: если пациент предпочитает импортный препарат, он может доплатить разницу из собственных средств. Это позволило бы снять ряд проблем. Если удастся решить этот вопрос на федеральном уровне, это стало бы серьезной поддержкой для системы здравоохранения и пациентов.
Федеральный проект в цифрах
Федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом» предусматривает, что к 2030 году в российских регионах будут оснащены 262 региональных, межрайонных (районных) центра, оказывающих медицинскую помощь больным с нарушениями углеводного обмена и сахарным диабетом. Доля больных с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов, находящихся под диспансерным наблюдением в созданных и оснащенных в ходе федерального проекта региональных медорганизациях, должна достичь 85 % к 2030 году.
Не менее 820 тыс. человек в год необходимо обучать в школах для пациентов с сахарным диабетом. Доля обученных в 2030 году должна составить 33 % от общего числа больных, у которых диагностирован диабет. Ежегодно более 56 тыс. детей в возрасте от 2 до 17 лет и свыше 52,5 тыс. беременных женщин с сахарным диабетом должны быть обеспечены системами непрерывного мониторинга глюкозы, в том числе российского производства.
Под присмотром «цифры»
На помощь эндокринологам приходят информационные технологии. В Краснодарском крае действует система «Процессинговый центр льготного лекарственного обеспечения». Она объединяет регистр региональных льготников, заявки на закупку препаратов, а также контроль назначения лекарств и оформления льготных рецептов.
Технологии используются и для расширения охвата пациентов диспансерным наблюдением. Как отметила заведующая амбулаторно-поликлиническим отделением ГБУЗ «Научно-исследовательский институт Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодарского края, главный внештатный терапевт Краснодарского края к.м.н. Ирина Ковригина, с конца 2022 года в регионе работает сервис «Мой участок». В нем фиксируются вызовы скорой помощи, выписка пациентов из стационаров. Это позволяет участковым врачам оценить, не ухудшилось ли состояние больного, что потребовало вызова скорой, а также своевременно брать под наблюдение выписанных из клиники.
Существующая в Тюменской области система управления ресурсами медорганизаций региона дает полную картину ситуации, позволяющую анализировать и планировать работу всей эндокринологической службы. Действуют электронные регистры детей с инсулиновыми помпами и системами непрерывного мониторинга глюкозы. В результате 100 % пациентов находятся под диспансерным наблюдением. В регионе запущен проект дистанционного мониторинга «Персональные медицинские помощники»: данные глюкометров автоматически передаются врачам, что делает контроль более эффективным.
Директор Департамента здравоохранения Тюменской области к. м. н Наталья Логинова отметила, что благодаря персонифицированному учету продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом в регионе за последние 20 лет увеличилась более чем на семь лет.
Уследить за уровнем
По информации руководителя отдела по вопросам исследований и разработок ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России к.м.н. Ирины Кононенко, в Тюменской области почти каждый второй случай сахарного диабета выявляют при профосмотрах и диспансеризации. В ходе этих мероприятия стали чаще выявлять ожирение: в 2023 году им страдали 6,7 % участников профосмотров и диспансеризаций, в 2024-м — 13,7 %, за два месяца 2025 года выявлены 18,9 %. «Это особенно важно, поскольку позволяет обнаружить заболевание до развития выраженных осложнений и проводить профилактику тяжелых последствий», — подчеркнула врач.
Уровень гликированного гемоглобина — один из ключевых показателей, характеризующих степень компенсации сахарного диабета. Степень компенсации — состояние, при котором под влиянием лечения удается достичь нормальных показателей уровня глюкозы.
Даже в регионах, где достигнутые показатели контроля уровня гликированного гемоглобина близки к целевым, сохраняется значительный потенциал для дальнейшего расширения охвата пациентов, которым выполняется это исследование. Например, в Тюменской области в 2024 году исследование уровня гликированного гемоглобина было выполнено четыре раза (как предусмотрено клиническими рекомендациями) только 52 % пациентов. В Челябинской области диспансерным наблюдением охвачены более 90 % больных, но это исследование тоже делают не всем. В Краснодарском крае наблюдение охватывает 100 % пациентов, однако качество контроля страдает — анализ своевременно выполняют не всем, а число осложнений растет: в 2022 году зафиксированы 74 тыс. случаев, в 2023-м — 80 тыс., а в 2024-м уже 85 тыс.
Несмотря на то что в рамках федерального проекта были одобрены все заявки на приобретение анализаторов гликированного гемоглобина, плановые показатели не выполняются. Поэтому важно интегрировать исследование в систему оказания медицинской помощи. Решением может стать разработка дорожной карты, в которой для каждого эндокринолога и терапевта будет четко прописан маршрут: куда он направляет пациента для определения уровня гликированного гемоглобина.
Учат в школах
В Челябинской области работают кабинеты Школа для пациентов с сахарным диабетом, предусмотренные федеральным проектом, включая экспертную школу для тяжелых случаев, проводятся выездные мероприятия. Доцент кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», главный внештатный детский эндокринолог Челябинского городского округа к.м.н. Екатерина Романенко отметила, что особое внимание уделяется информированию школьных учителей.
«Обучающие семинары для педагогов по вопросам сахарного диабета проводятся регулярно начиная с 2019 года. Используются специальные памятки, позволяющие учителям лучше понимать потребности детей с этим заболеванием и правильно выстраивать образовательный процесс. В Челябинске организованы два специализированных класса, где работают специальные тьюторы, которые сопровождают детей, помогают им проводить мониторинг глюкозы и вводить инсулин», —сообщила врач.
В Краснодарском крае с 2015 года работает лагерь для детей-диабетиков «Диаотряд «Лунный»». Его организовали Российская диабетическая ассоциация совместно с Министерством здравоохранения Краснодарского края. В лагере дети учатся управлять заболеванием, ухаживать за собой, проходят социально-бытовую реабилитацию, а также участвуют в профориентационных мероприятиях. Об этом проекте на встрече 13 декабря 2024 года рассказала заведующая эндокринологическим отделением ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Минздрава Краснодарского края, главный внештатный детский эндокринолог Краснодарского края к.м.н. Ирина Черняк.
В то же время в большинстве регионов не хватает школ для пациентов с сахарным диабетом, не все пациенты в них обучаются, отсюда их низкая мотивация к самоконтролю.
Реклама смогла научить граждан жевать орбит без сахара для «профилактики кариеса». Я думаю, что точно так же для профилактики сахарного диабета нужно проводить массовую просветительскую работу, и это задача не одного региона, а всей страны. С первой школой для пациентов с сахарным диабетом я столкнулась еще в 1991 году. Занятия проводила очень сильный, серьезный эндокринолог и настолько интересно, что я, будучи тогда студенткой-ординатором, на всю жизнь запомнила, что диабет — образ жизни, а не только заболевание. Было наглядно, неравнодушно, и такой подход действительно работает.
Предложения приняты
парламентского контроля уже дают первые результаты. Региональные власти продемонстрировали готовность быстро устранить точечные проблемы: выделить дополнительные средства, увеличить количество пациентских школ, обеспечить детей системами непрерывного мониторинга глюкозы, принять недостающие нормативные акты.
Краснодарский край и Кабардино-Балкарская Республика в июне 2025 года обновили региональные программы. В Дагестане с января действует единая маршрутизация пациентов с сахарным диабетом, а Чеченская Республика в марте утвердила новый порядок оказания помощи по профилям «эндокринология» и «детская эндокринология». Кабардино-Балкария дополнила нормативную базу актами об обеспечении беременных женщин с сахарным диабетом системами непрерывного мониторинга глюкозы и о маршрутизации взрослого населения по профилю «эндокринология».
Челябинская область оперативно закрыла дефицит школ для пациентов с сахарным диабетом: их число достигло 49 и вышло на расчетную норму. Тюменская область расширила сеть школ до 29. Лидером по обучению пациентов стала Республика Дагестан— 39,3 % охваченных за три квартала 2025 года.
В финансировании лекарственного обеспечения тоже есть позитивные сдвиги. Челябинская область нарастила бюджетную поддержку: на лекарственное обеспечение региональных льготников в 2025 году направлено свыше 1,4 млрд рублей против 1,3 млрд в 2024-м, федеральных — почти 1,68 млрд против 1,56 млрд в прошлом году.
Процент инновационной терапии растет, хотя до целевых ориентиров еще далеко. Например, в Краснодарском крае в III квартале 2025 года доля DPP-4 достигла 12,4 % (прирост в 1,2 % по сравнению с аналогичным периодом 2024-го), GLP-1 — 1,4 % (плюс 0,3 %), SGLT-2 — 21,7 % (плюс 1,3 %).
Расширяется профилактика: в III квартале 2025 года мероприятиями раннего выявления дополнительно охвачены 453 тыс. человек в Краснодарском крае,245 тыс. в Республике Дагестан и 65,6 тыс. в Северной Осетии. Увеличивается процент детей с сахарным диабетом 1-го типа, обеспеченных непрерывным мониторингом глюкозы. Лучший показатель у Тюменской области (96,4%).
В февралемарте в Краснодаре заработал региональный эндокринологический центр на базе ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2». Это позволило заметно увеличить число получивших лечение взрослых пациентов с осложнениями с 2827 человек во II квартале до 4113 в III квартале.
Что касается кадров, то за короткий период сложно ожидать массового притока новых эндокринологов. Однако регионы активно расширяют программы обучения по профилактике, диагностике и лечению сахарного диабета и набирают целевых ординаторов.
Выводы и рекомендации
Инфраструктура эндокринологической службы. Необходимо завершить создание региональных и межрайонных (районных) эндокринологических центров, кабинетов «Школа для пациентов с сахарным диабетом» и «Диабетическая стопа», оснастить их и укомплектовать кадрами. Обеспечить доступность кабинетов для жителей отдаленных районов через выездные занятия. Выстроить маршрут для пациентов на всех этапах: от районной поликлиники до регионального центра, с отдельными траекториями для пациентов с осложнениями, а также для групп риска (ожирение, преддиабет).
Финансирование. Региональным властям следует увеличить бюджетные ассигнования на амбулаторное лекарственное обеспечение больных с сахарным диабетом. Нужна федеральная поддержка — софинансирование расходов субъектов России через субсидии. Необходимо прекратить практику двойных льгот, когда пациент получает бесплатные региональные лекарства и одновременно денежную компенсацию за отказ от федеральной льготы. Это стимулировало бы пациентов сохранять натуральные льготы. Сэкономить бюджетные средства позволят такие механизмы как централизованные закупки, региональные формуляры (возможность закупать лекарства по определенному перечню) и использование возможностей других нацпроектов — например, обеспечение препаратами SGLT2 пациентов с сердечно-сосудистыми осложнениями в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
Лекарственное обеспечение и средства самоконтроля. Регионам следует довести долю назначений современных сахароснижающих препаратов (DPP-4, GLP-1, SGLT-2), прежде всего отечественного производства, до уровня стандартов медпомощи. Необходимо постоянно следить за обеспеченностью пациентов лекарствами и медизделиями. Для этого на федеральном уровне нужно разработать единую методику расчета этого показателя и рекомендовать ее субъектам Федерации для унификации подходов. Пациенты должны получать полный набор медицинских изделий: тест-полоски, шприцы и расходные материалы. Также следует рассмотреть возможность обеспечения системами непрерывного мониторинга глюкозы подростков и молодежи — это поддержит их готовность к лечению.
Диспансерное наблюдение и профилактика осложнений. Нужны стандартизированные алгоритмы и чек-листы. Необходимо соблюдать требования по кратности измерения уровня гликированного гемоглобина, вести обучение в школах для пациентов с сахарным диабетом. Требуется систематическое наблюдение у офтальмолога и врача кабинета «Диабетическая стопа».
Специализированная, в том числе высокотехнологичная помощь. Регионам рекомендуется последовательно расширять доступность медпомощи пациентам с осложнениями: оптической когерентной томографии и лазерной коагуляции сетчатки, антиVEGF-терапии, рентгенэндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей, заместительной почечной терапии и трансплантации почки.
Кадры. Рекомендуется расширить целевую подготовку ординаторов (включая детских эндокринологов), системно обучать терапевтов и врачей общей практики раннему выявлению сахарного диабета и ведению пациентов. Также необходимо уделить особое внимание подготовке специалистов для работы в кабинетах «Диабетическая стопа» и «Школа для пациентов с сахарным диабетом». Для этого важно обучить эндокринологов необходимым дополнительным навыкам.
В приоритете профилактика и мониторинг
В борьбе с сахарным диабетом важны своевременная диагностика заболевания и текущий контроль состояния пациентов, а также информирование и обучение. Координационный совет НМИЦ эндокринологии помогает регионам наладить эффективную работу эндокринологической службы.
Основным достижением первых трех лет реализации федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом» можно считать полноценную реорганизацию всей эндокринологической службы. В России появились региональные и межрайонные эндокринологические центры (РЭЦ и МЭЦ). Эти структуры позволяют обеспечить логичную, последовательную маршрутизацию пациентов с различными эндокринными заболеваниями, в первую очередь с сахарным диабетом.
Сейчас мы сконцентрированы на профилактике и своевременной диагностике сахарного диабета, а также на эффективном предотвращении его осложнений. На сегодняшний день почти 40 % новых случаев сахарного диабета выявляются в ходе профосмотров или диспансеризации, а больные имеют возможность контролировать гликированный гемоглобин. В 2025 году хотя бы однократно этот анализ сдали более 4,3 млн пациентов.
Особое внимание уделяется поддержке самых уязвимых групп пациентов. Так, более 62 тыс. детей и свыше 61 тыс. беременных женщин на начало ноября были обеспечены системами непрерывного мониторинга гликемии.
За время реализации проекта большинство регионов оснастили или дооснастили ключевые подразделения для профилактики осложнений диабета — кабинеты врачей-офтальмологов и «Диабетическая стопа». Почти 1 млн человек прошли обучение в школах для пациентов с сахарным диабетом, дающих важнейшие знания для управления заболеванием.
С 2025 года Федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом» вошел в состав Национального проекта «Продолжительная и активная жизнь». Будем стремиться к максимальному охвату пациентов с диабетом диспансерным наблюдением, расширять применение систем непрерывного мониторинга гликемии у пациентов с сахарным 1-го типа, увеличивать число обучающихся в упомянутых выше школах. Для этого все субъекты Федерации разработали и утвердили региональные программы «Борьба с сахарным диабетом», продолжают оснащение межрайонных (районных) эндокринологических центров, совершенствуют маршрутизацию.
В нашем центре есть специальная структура — Координационный совет. Его сотрудники персонально курируют вверенные им регионы, практически круглосуточно находятся на связи со специалистами, с представителями местных органов исполнительной власти, совместно проводят анализ работы эндокринологической службы, готовят предложения. В 2025 году кураторы 34 раза выезжали в регионы чтобы обсудить текущую деятельность и наметить стратегию дальнейшей работы. При повторном выезде оценивалось выполнение рекомендаций.
Есть интересные региональные практики. Например, в Кемеровской области системы непрерывного мониторинга глюкозы беременным выдают непосредственно в женской консультации, без необходимости предварительного посещения других специалистов. В результате на прием к эндокринологу женщина приходит уже с результатами анализа, прием проходит продуктивнее. В одной из пациентских школ Забайкальского края медсестра отслеживает уровень гликированного гемоглобина как основной показатель эффективности обучения; при необходимости пациент вызывается на обучение повторно. В Амурской области для врачей-терапевтов организованы еженедельные «эндокринологические часы». На этом мероприятии обсуждают актуальные клинические рекомендации, эндокринологи мотивируют терапевтов активно участвовать в диагностике и лечении диабета. И таких примеров можно привести множество.
Думаю, основной фактор для достижения целей федерального проекта — это слаженность работы всей вертикали и четкое понимание ситуации на местах. Уже есть специализированные государственные системы, позволяющие учитывать информацию об обеспеченности пациентов лекарственными препаратами (включая инновационные) и о структуре осложнений. Конечно, их надо совершенствовать. Где-то требуется ввести новые поля, где-то — обучить специалистов, непосредственно вносящих данные. Мы над этим активно работаем.
