Ликбез по КСГ

§ 1. Понятия и документы

Способы оплаты медицинской помощи по ОМС ежегодно закрепляются в Программе госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Оплата медпомощи в стационарах за редкими исключениями осуществляется за случай лечения по поводу заболевания, включенного в клинико-статистическую группу (КСГ) заболеваний в соответствии с единой моделью, разработанной на федеральном уровне.

Согласно методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, КСГ — группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения и средней ресурсоемкости.

Тариф оплаты по КСГ рассчитывается исходя из базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов. Относительная затратоемкость определяется с учетом различных классификационных критериев — например, диагноза, возраста, схемы лекарственной терапии, оказываемой медуслуги.

Ежегодно Комиссия по разработке территориальной программы ОМС распределяет между медорганизациями объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи. Для клиники важно не только выполнить плановое количество случаев лечения, но и полностью получить выделенное финансирование.

Для тяжелых пациентов, в том числе находящихся в реанимации, затраты на диагностику и лечение высокие, и тариф КСГ по основному заболеванию не покрывает расходы клиники. В таких ситуациях для кодирования случая лечения используются дополнительные критерии группировки КСГ — дополнительные классификационные критерии (ДКК). Их применение позволяет изменить КСГ по основному заболеванию на другую, более дорогостоящую группу.

Стремясь обеспечить фактические расходы медорганизации на случай лечения, ПГГ и методические рекомендации предусматривают различные коэффициенты — специфики, уровня (подуровня) медорганизации, сложности лечения. Дополнительно определены условия, возникающие в процессе лечения, например, развитие осложнений, проведение дополнительных исследований.

Врач вносит в медицинскую информационную систему (МИС) сведения о диагнозе, оказанных медицинских услугах, использованных лекарствах и т. д. Закрытый случай лечения в программе МИС автоматически включается в счет за оказанные медицинские услуги с соответствующими кодами, установленными врачом. Все закрытые случаи ежемесячно вносятся в реестр счетов и направляются на оплату в ТФОМС.

Чтобы общая стоимость случая, поданного на оплату, включала весь объем оказанной медицинской помощи и соответствовала фактическим расходам медорганизации, необходимо выполнить несколько действий:

• изучить территориальную ПГГ (она устанавливает нормативы объема медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, порядок и структуру формирования тарифов, способы оплат);
• изучить тарифное соглашение (оно утверждается на уровне субъекта РФ и устанавливает в том числе стоимость КСГ и значения коэффициентов; в тарифном соглашении в составе КСГ могут быть выделены подгруппы);
• использовать группировщики КСГ (это файлы формата MS Excel с уникальными кодами, которые формирует ФОМС; группировщики предусмотрены методическими рекомендациями для дневного и круглосуточного стационаров; в них учтены все возможные комбинации основного заболевания, осложнений, медицинских услуг и операций, классификационных критериев, что позволяет однозначно отнести каждый пролеченный случай к конкретной КСГ; классификационные критерии представлены в справочниках «Онкология, схемы ЛТ», «ХГС, схемы ЛТ», «ГИБП, схемы ЛТ», «МНН ЛП» и «ДКК»; по сути, методические рекомендации являются конструктором медико-экономического профиля пациента);
• ознакомиться с методическими рекомендациями (в них разъясняется порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках территориальных программ ОМС; это подробная инструкция использования группировщиков).

ПГГ и ТПГГ, методические рекомендации, группировщики, тарифные соглашения обновляются ежегодно. Электронные справочники МИС формируются с учетом требований и правил, принятых федеральной и территориальной ПГГ. В процессе кодирования справочники помогают врачу автоматически выбирать КСГ для формирования счета за оказанную помощь.

Формирование стоимости случая осуществляется на основе совокупности нескольких параметров. В зависимости от данных, содержащихся в электронной карте стационарного больного (медицинские услуги, диагнозы, проведенная лекарственная терапия, коэффициенты сложности лечения пациентов, дополнительные классификационные критерии и прочее), стоимость случая значительно меняется.

§ 2. Рубрификация диагнозов

Не все врачи разбираются в экономических принципах формирования оплаты за оказанную медпомощь. На самом деле принцип прост и напоминает детскую пирамидку. Врачу будет легче освоить навыки кодирования в сотрудничестве с IT-специалистами и экономистами своей медорганизации.

Согласно методрекам основным диагнозом указывается код МКБ-10, который был поводом к госпитализации. Выбор основного диагноза влияет на код КСГ и, соответственно, на стоимость случая.

Эту зависимость рассмотрим на примере. В клинику поступает пациент с переломом ребра и пневмотораксом. Для кодирования случая можно выбрать один из нескольких способов, но разница в оплате будет существенной (схема 1, варианты 1, 2). В рубрификации врач обоснованно определит основным диагнозом перелом ребра — S22.3 (код МКБ-10), а осложнением — другой пневмоторакс — J93.8. К данному основному диагнозу применяется код КСГ st29.004, стоимость случая составит 14 389,81 руб. Пневмоторакс как осложнение основного случая не влияет на КСГ и, соответственно, на стоимость.

Схема 1. Перелом ребра / пневмоторакс

Если состояние пациента из-за пневмоторакса оценивается как тяжелое, а главные усилия медперсонала и значительная часть затрат направлены на лечение этого осложнения, то пневмоторакс следует рассматривать в качестве основного диагноза, это повлечет изменение кода КСГ и увеличит стоимость случая. Перелом ребра как сопутствующий диагноз не повлияет на КСГ и стоимость.

Внесение в МИС кодов МКБ-10 отдельных осложнений основного диагноза меняет код КСГ и повышает стоимость случая за счет увеличенного коэффициента затратоемкости. В группировщике представлены 46 септических осложнений, включая септический шок и синдром токсического шока. Например, внесение кода «Сепсис» (A41.8) как осложнения основного заболевания «Пневмония» автоматически изменяет код КСГ основного диагноза на код осложнения, что увеличивает стоимость лечения более чем вдвое (схема 2).

Схема 2. Пневмония / сепсис

Необходимо учитывать, что сепсис может быть как основным поводом к госпитализации, так и осложнением в ходе продолжающегося лечения основного заболевания. В любом случае при использовании кода МКБ-10 «Сепсис» применится КСГ st12.005.

§ 3. Применение КСЛП

Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) устанавливается на федеральном уровне, а также тарифным соглашением. Он применяется в отдельных сложных случаях в связи с более высоким уровнем затрат, его величина составляет от 5 до 349 %. В рамках одной госпитализации возможно применение нескольких КСЛП. Итоговое значение рассчитывается путем суммирования.

Всего предусмотрено 20 случаев, когда допустимо применение КСЛП, например, сочетанные хирургические вмешательства, проведение сопроводительной лекарственной терапии при ЗНО у взрослых.

Из этих 20 случаев рассмотрим два.

Первый: наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей оказания медицинской помощи в период госпитализации. Такие патологии перечислены в восьми пунктах:

1. Сахарный диабет типа 1 и 2;
2. Рассеянный склероз (G35);
3. Хронический лимфоцитарный лейкоз (С91.1);
4. Состояния после трансплантации органов и (или) тканей (Z94.0; Z94.1; Z94.4; Z94.8);
5. Детский церебральный паралич (G80);
6. ВИЧ/СПИД, стадии 4Б и 4В, взрослые (B20 – B24);
7. Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, дети (Z20.6)
8. Заболевания, включенные в Перечень случайных (орфанных) заболеваний, размещенный на официальном сайте Минздрава России. Перечень в актуальной редакции от 12.03.2025 содержит 297 заболеваний. Их внесение в МИС в качестве сопутствующего диагноза увеличивает стоимость случая на 60 % от базовой ставки.

Допустим, в педиатрическое отделение госпитализирован ребенок 11 лет с явлениями острого бронхита. В анамнезе страдает рассеянным склерозом, имеет статус ребенка-инвалида. Пребывает в стационаре вместе с мамой.

ПГГ предусматривает предоставление спального места и питания законному представителю ребенка-инвалида, а методические рекомендации — компенсацию соответствующих затрат медорганизации путем применения КСЛП.

Наличие хронического сопутствующего заболевания требует постоянного приема специфических лекарственных препаратов, в том числе продолжения лечения в период госпитализации. Рассеянный склероз включен в перечень тяжелой сопутствующей патологии и методреками предусмотрен КСЛП для возмещения затрат медицинской организации за оказание медицинской помощи по сопутствующему заболеванию. Таким образом, при кодировании стоимость случая будет увеличена на сумму двух КСЛП (схема 3).

Схема 3. Бронхит / рассеянный склероз

В последнее время, в том числе в связи повышением среднего возраста населения, растет число пациентов с коморбидными заболеваниями, когда у пациента наличествуют две или более хронические патологии, взаимосвязанные между собой. Они усугубляют течение друг друга, что делает лечение более сложным. При рубрификации диагнозов такие заболевания записывают как «конкурирующие», «сочетанные» или «фоновые».

При этом статистические и медико-экономические модели здравоохранения не учитывают коморбидность, а федеральное законодательство не содержит перечисленных выше понятий. Статья 2 Федерального закона 323-ФЗ дает определение только двум рубрикам: «Основное заболевание» и «Сопутствующее заболевание». В ст. 70 есть указание на то, что диагноз включает «осложнения основного или сопутствующего заболевания», но нет точного определения осложнения. Приказ Минздрава России от 05.08.2022 № 530н в учетной форме № 003/у ограничивает диагноз только тремя рубриками: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания. Приказ от 06.06.2013 № 354н предусматривает обязательное сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в части установленных основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

Структура диагноза с учетом коморбидности также не применима в МИС для кодирования случаев лечения и не учитывается в ее электронных справочниках. Потому иногда врачи испытывают затруднения с применением КСЛП и кодированием тяжелой сопутствующей патологии.

Например, сахарный диабет отнесен тарифным соглашением к перечню заболеваний и осложнений, влияющих на сложность лечения пациента. В структуре клинического диагноза врач чаще всего указывает сахарный диабет как фоновый диагноз, отягощающий основное заболевание, о чем делает соответствующую запись в дневниках истории болезни. Но поскольку понятие «фоновое заболевание» в группировщиках, электронных справочниках МИС отсутствует, то в расчете стоимости оно не учитывается. Поэтому при закрытии электронной истории болезни врачу следует указать код МКБ-10 сахарного диабета как сопутствующего заболевания, что повышает стоимость случая на 60 % от базовой ставки.

Таким образом, принципы составления клинического заключительного диагноза в истории болезни при заполнении учетной формы 003/у и кодировании случая лечения в МИС различаются.

Важно, чтобы кодирование тяжелого сопутствующего заболевания и, следовательно, затраченные ресурсы были обоснованы, то есть в период госпитализации пациенту потребовалась медицинская помощь не только по основному, но и по тяжелому сопутствующему заболеванию. В листе назначения должны быть указаны сахароснижающие препараты, назначена консультация узкого специалиста, а история болезни должна содержать данные о гликемическом профиле пациента и записи консультации врача-эндокринолога.

Рассмотрим второй случай применения КСЛП: проведение тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний (гриппа, новой коронавирусной инфекции COVID-19) в период госпитализации. Такие исследования проводятся вне зависимости от профиля коек при наличии медицинских показаний, которые должны быть отражены в записях лечащего врача. Часто врачи не знают о том, что исследование оплачивается дополнительно (если отразить услугу в МИС, то стоимость лечения будет увеличена на 5 %). В рамках одной госпитализации возможна оплата только одного исследования.

Если пациент госпитализируется с вирусным заболеванием и в кодировании используют КСГ st12.012 «Грипп, вирус гриппа идентифицирован» и КСГ st12.015-st12.019 (их применяют для оплаты лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19), то КСЛП не применяется. Это связано с тем, что стоимость услуги «Определение РНК вируса… в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР» уже учтена в тарифах всех названных выше КСГ. Как правило, код этой услуги указывается в электронном справочнике МИС, если тарифным соглашением не утверждено ее иное обозначение.

Пример корректного кодирования фонового заболевания у коморбидного пациента и кодирования тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний в период госпитализации описан в схеме 4.

Схема 4. Пневмония / диабет / сепсис

§ 4. Применение кодов ДКК

Дополнительные классификационные критерии (коды ДКК) используются для отнесения случая к отдельным КСГ по некоторым заболеваниям и клиническим ситуациям. Подробнее расскажем о нескольких из них.

Первая ситуация: пациенту проводится длительная ИВЛ.

Пациент, в анамнезе страдающий сахарным диабетом 1-го типа, госпитализирован в терапевтическое отделение с тяжелой пневмонией. В процессе лечения основное заболевание осложнилось сепсисом. В связи с нарастающей отрицательной динамикой пациента перевели в отделение реанимации, где выполнили протезирование дыхательной функции — длительная ИВЛ в течение 3 суток.

В группировщике КСГ и методических рекомендациях по способам оплаты указаны конкретные условия, при которых допускается использование дополнительного критерия it, указывающего на проведение ИВЛ:

• it1 — параметры шкалы SOFA не менее 5 баллов и непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более, pSOFA — не менее 4 баллов и непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более;
• it2 — непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 480 часов и более.
• Для каждого it предусмотрен отдельный код КСГ, который автоматически заменяет предыдущую КСГ.

Если у септического пациента установлена полиорганная недостаточность и ему проводится протезирование дыхательной функции, то применение дополнительного критерия it1 снова меняет КСГ на st12.007 «Сепсис с синдромом органной дисфункции» как еще более затратоемкую. Соответственно, и стоимость случая будет еще выше (схема 4).

Вторая ситуация: пациенту диагностирована политравма.

Учитывая, что, как правило, подать на оплату случай лечения можно только по одной КСГ, то для сочетанных травм предусмотрен специальный ДКК — plt «Наличие травмы в двух и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности), множественная травма и травма в нескольких областях тела». Его применение при основном диагнозе по МКБ-10 меняет базовую КСГ на новую st29.007 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)» с коэффициентом затратоемкости 7,07 и существенно большей стоимостью.

Вспомним пример с переломом ребра и пневмотораксом. В группировщике (закладка «группировщик детальный») есть хитрость: применить ДКК plt возможно только при некоторых кодах МКБ-10, если они отражают сопутствующий диагноз. Перенесем пневмоторакс из категории осложнений основного заболевания в категорию сопутствующего диагноза, чтобы применить plt. В результате мы получим стоимость случая в размере 172 587,83 руб (схема 1, вариант 3).

Третья ситуация: пациенту проводится антибактериальная терапия.

Антибиотикорезистентность требует существенных затрат на антибактериальную терапию. Методические рекомендации и группировщик КСГ предусматривают оплату особо сложных случаев по двум и более КСГ. Перечень используемых лекарственных препаратов ограничен и указан в группировщике в листе «ДКК». В нем перечислены 15 лекарственных средств, каждому из которых присвоен уникальный цифровой код.

ДКК amt с уникальным номером согласно соответствующему лекарственному препарату применяется при соблюдении двух условий: прием препарата осуществляется в течение не менее 5 суток или в течение 10 суток; выполнено микробиологическое исследование, подтверждающее присутствие инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами.

Выбор лекарственного препарата и последующее кодирование критерием amt автоматически относит случай к одной из КСГ трех уровней: st36.013, st36.014 или st36.015. Они предусматривают разную стоимость, которая определяется коэффициентом затратоемкости.

Врачам важно понимать, что уровни, указанные в наименовании КСГ, не имеют отношения к общепринятым уровням для медицинских учреждений. Поэтому медорганизации первого уровня могут использовать КСГ любых уровней для кодирования случаев лечения.

При назначении двух антибактериальных препаратов из списка ДКК amt врач раздельно кодирует каждый лекарственный препарат с разными КСГ. Кроме этого, в МИС необходимо указать даты назначения и отмены антибиотиков. Медпомощь по обеим КСГ подлежат оплате.

Важно помнить, что кодирование двух amt и двух КСГ из st36.013–st36.015 не должны пересекаться по датам назначения курсов лекарственной терапии.

Вернемся к примеру с тяжелой пневмонией (схема 4) и добавим в кодирование случая ДКК amt05 «Меропенем в составе схем антибактериальной терапии, в том числе в сочетании с антимикотической терапией, в течение не менее 5 суток при наличии результатов микробиологического исследования, подтверждающего наличие инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами». Код КСГ — st36.013 «Проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами (уровень 1)», стоимость — 74 518,68 руб. Теперь оплата случая лечения будет выполняться по двум КСГ: st12.007 и st36.013 с общей стоимостью 271 158,05 рублей.

§ 5. Контроли в ОМС

Страховая компания анализирует поданные на оплату и оплаченные случаи, выясняя, насколько оказанная медицинская помощь соответствует клиническим рекомендациям, Приказу 203н, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также территориальной программе ОМС.

На этапе медико-экономического контроля эксперты проверяют соответствие данных медицинской документации и реестров счетов. Чтобы избежать финансовых санкций, необходимо тщательно обосновывать и фиксировать в истории болезни все сведения, которые используются врачом при кодировании. Медицинская документация должна содержать полную информацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

При использовании дополнительных квалификационных критериев нужно убедиться, что выполнены все условия их применения:

• it — динамические дневниковые записи врача анестезиолога-реаниматолога содержат оценку в баллах по шкале SOFA или pSOFA и подтверждают проведение непрерывной вентиляции легких;
• plt — записи в истории болезни анатомически полно описывают и обосновывают множественную травму и травму в нескольких областях тела;
• amt — соблюдена рекомендуемая продолжительность курса лечения антибактериальным препаратом, имеются назначения в листе назначений, резистентность подтверждена бактериологическим исследованием.

Таким образом, само по себе наличие в ПГГ и тарифном соглашении дополнительных квалификационных критериев для оплаты медпомощи при тяжелых состояниях не дает права на использование этих критериев. Если медицинская документация оформлена с дефектами, то эксперт применит финансовые санкции в виде удержания оплаты и штрафа. Размер санкций составляет от 40 до 200 % стоимости случая.

Выводы

Формирование стоимости случая лечения пациента — это многоэтапный процесс, в ходе которого формируется медико-экономический профиль пациента.

1. Постановка предварительного и клинического диагнозов. На этом этапе учитываются основные показания для госпитализации, лечения и планируемые услуги в соответствии с номенклатурой медицинских услуг. Основной диагноз позволяет определить базовую КСГ и ее стоимость.
2. Осложнения основного диагноза. Они могут привести к изменению объема и характера медицинских услуг, увеличивая затратоемкость и стоимость лечения.
3. Сопутствующий диагноз. Сопутствующие заболевания могут усложнить основной диагноз и потребовать дополнительных исследований и методов лечения. Часть сопутствующих заболеваний, требующих оказания медицинской помощи в период госпитализации, увеличивает итоговую стоимость случая.
4. Медицинские услуги. Список формируется исходя из основного диагноза, его осложнений и сопутствующего диагноза. Он может включать хирургические вмешательства, терапевтические процедуры, реабилитацию и другие виды помощи. Чем больше спектр услуг, предусмотренный тарифным соглашением, группировщиком и методическими рекомендациями по способам оплаты, тем выше стоимость оказанной медицинской помощи.
5. Использование в кодировании дополнительных критериев. В процессе лечения могут иметь значение обстоятельства, требующие дополнительного медицинского вмешательства. Например, особенности организма пациента, необходимость в дополнительных диагностических процедурах. Они могут стать основанием для замены КСГ по основному заболеванию на более дорогостоящую или позволить оплатить случай по двум КСГ, что значительно увеличит стоимость медицинской помощи.

Каждый из перечисленных шагов влияет на итоговую стоимость оказанной медпомощи в счетах на оплату и требует внимательного подхода.

Примечание: Приведенные в статье расчеты стоимостей случаев произведены на примере центральной районной больницы I уровня с коэффициентом уровня медицинской организации 0,95 и с учетом средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовой ставки) в размере 32 120,12 руб. тарифного соглашения одного из субъектов Центрально-Черноземного экономического района.