Нецелевое vs одноканальное
Территориальные программы госгарантий предусматривают два способа финансирования психиатрической помощи. Наиболее распространен первый путь — напрямую за счет субсидий из регионального бюджета. Авансирование происходит в соответствии с графиком перечисления субсидий.
Оказанием психиатрической помощи в регионах занимаются разные организации: станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи (СМП), психоневрологические диспансеры, психиатрические больницы, поликлиники. Диспансеры и больницы финансирует преимущественно субъект РФ. Станции СМП и поликлиники получают основное обеспечение из фонда ОМС, но психиатрическую помощь оказывают за счет регионального бюджета.
Некоторые регионы, действующие в рамках этого способа финансирования, пытаются встроить психиатрическую медпомощь в систему ОМС посредством специфического толкования действующих законов и правил. Но суды расценивают такие попытки как нецелевое использование средств ОМС.
В споре Краевой детской клинической больницы с ТФОМС Пермского края все три судебные инстанции встали на сторону фонда. Суд счел, что выплаты работникам психоневрологического отделения за счет ОМС являются нецелевым использованием, поскольку ставки врача-психотерапевта, врача-психиатра детского психоневрологического отделения в соответствии со штатным расписанием финансируются из межбюджетных трансфертов (дело № А50-5623/2023).
Другой способ финансирования психиатрической помощи — из средств бюджета субъекта Федерации, предоставляемых ТФОМС. Соответствующие положения закрепляются в территориальных программах ОМС и тарифных соглашениях. Медорганизации получают окончательную оплату от ТФОМС на основании реестров счетов.
Так фактически формируется одноканальное финансирование. Источником обеспечения остаются бюджетные средства, но они аккумулируются в ТФОМС — и психиатрическая помощь погружается в систему ОМС.
Однако этот метод используют лишь немногие субъекты Федерации: Республика Татарстан, Пермский край, Калининградская область и некоторые другие регионы.
Минус «скорая»…
Из-за многообразия источников трудно однозначно понять, как оплачивать психиатрическую медпомощь, которая оказывается одной и той же организацией. Например, скорую психиатрическую помощь или участие психиатра в медицинских осмотрах.
В Хабаровском крае в рамках территориальной программы ОМС 2024 года сказано, что застрахованным лицам следует оказывать первичную медико-санитарную помощь, скорую медицинскую помощь, специализированную медицинскую помощь при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 4, за исключением психических расстройств и расстройств поведения. Может сложиться представление, что СМП оказывается в рамках территориальной программы ОМС вне зависимости от вида заболевания, а «психиатрические» исключения касаются лишь специализированной помощи. То есть оплачивать СМП больным в связи с психиатрическими заболеваниями или состояниями за счет средств ОМС можно. Этой логики придерживались краевой минздрав и медучреждения.
Однако в деле станции СМП Комсомольска-на-Амуре против Хабаровского краевого фонда ОМС суд признал эту логику ошибочной (дело № А73-17152/2018). Согласно п. 3 ч. 2 ст. 32, ч. 1, 2 ст. 35 Федерального закона № 323-ФЗ одним из видов медпомощи является скорая, в том числе скорая специализированная помощь, необходимая при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Следовательно, исключения распространяются и на СМП. Скорая, в том числе скорая специализированная медицинская помощь, оказывается в экстренной или неотложной формах вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
Суды, включая Верховный Суд РФ, отмечают, что скорая психиатрическая помощь не включена в территориальную программу ОМС и должна финансироваться за счет бюджета субъекта. Использование средств ОМС для оплаты труда работников психиатрической выездной бригады СМП является нецелевым расходованием бюджетных средств (дело № А73-14214/2018).
… и медосмотры
Аналогично и для медицинских осмотров, которые проводят врачи-психиатры в рамках профосмотров граждан, в том числе несовершеннолетних. В споре между Хабаровским краевым ФОМС и Городской поликлиникой № 8 Хабаровска суд подчеркнул, что медпомощь и медосмотры, оказываемые по профилю «психиатрия» врачами-психиатрами, к расходным обязательствам системы ОМС не относятся, так как не входят в базовую и территориальную программы ОМС и не включаются в структуру тарифа. Оплата труда врача-психиатра за счет средств обязательного медицинского страхования неправомерна (дело № А73-8597/2019). Таким образом, скорая психиатрическая медпомощь и осмотры врачом-психиатром в рамках диспансеризации относятся к расходным обязательствам субъектов Федерации.
Разные подходы внутри одной медицинской организации и неоднозначные формулировки территориальных программ говорят о недостатках законодательства. И в то же время свидетельствуют о стремлении медорганизаций постепенно интегрировать скорую психиатрическую помощь и осмотры в систему ОМС.
На наш взгляд, в случае развития этой тенденции финансирование неспециализированных медицинских организаций станет более оптимальным благодаря его приведению к одному источнику.
ВАРИАНТ ДЛЯ ПСИХОЛОГОВ
По данным Минздрава, сегодня в России число зарегистрированных пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения составляет около 4 млн человек. Но нуждающихся в такой помощи больше. Однако не все готовы обратиться к психиатру в диспансер, тогда как визит к психологу становится обычным делом.
Поэтому регионы предпринимают попытки включить в систему ОМС финансирование психологии. Процесс начался в 2023 году. В поликлиниках открываются кабинеты медико-психологического консультирования.
Базовая программа ОМС предусматривает проведение консультаций медицинским психологом лишь для некоторых категорий граждан. Но терпрограммы могут обеспечивать дополнительное финансирование и расширять перечень лиц. Например, в Москве в 2025 году оказывают бесплатную психолого-психотерапевтическую помощь ветеранам, принимавшим участие в специальной военной операции, и членам их семей.
