1. Как преодолеть хронический дефицит средств?
Один из разработчиков системы ОМС Владимир Гришин утверждает, что объем финансирования ОМС вдвое меньше, чем должен быть («Эксперт», 7 апреля 2025 года). По данным Минфина России, рынок платных медуслуг — около 1,5 трлн рублей. Добавим расходы населения на лекарства в амбулаторном и стационарном звеньях. В результате получается, что почти 50 % совокупных медицинских расходов оплачивают граждане из собственного кармана.
Хронический дефицит бюджета ОМС обусловлен несколькими факторами. Среди них — удорожание медицинских услуг; рост объемов медпомощи на фоне старения населения и последствий COVID-19; высокая доля теневой занятости населения (18,6 % в 2023 году); недостаточность объема страховых взносов, уплачиваемых регионами, для покрытия расходов на лечение неработающих граждан.
Рекомендуем
- Увеличить доходную базу ОМС:
- поэтапно передать на федеральный уровень полномочия по уплате страховых взносов за детей и пенсионеров;
- стимулировать занятость и улучшать условия для бизнеса, снижая долю выплат «в конвертах»;
- усилить контроль за уплатой самозанятыми налога на профессиональный доход;
- использовать часть поступлений от «налога на вредные привычки» для целевого пополнения бюджета ОМС (модель sin tax).
- Оптимизировать расходы и тарифную политику, в том числе исключить завышенные тарифы, «ручные» расчеты, сделать методику расчета тарифов прозрачной.
- Развивать профилактические мероприятия. По оценке ВОЗ каждый рубль, вложенный в профилактику, впоследствии экономит четыре рубля, которые могли бы быть потрачены на лечение.
2. Как адаптировать тарифы к реальным расходам?
Счетная палата РФ неоднократно указывала на системный разрыв между нормативами финансирования и фактическими затратами на оказание медпомощи. Регионы адаптируют тарифы к имеющемуся бюджету, а не реальной себестоимости. Тарифы на одну и ту же медицинскую услугу в разных регионах могут отличаться на 30–40 %. В 75 субъектах расчеты до сих пор ведутся вручную, что повышает риск ошибок.
Сама федеральная методика расчета тарифов не прозрачна. Это касается и расчета нормативов финансовых затрат для специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи. На начало 2024 года почти 80 % нозологий МКБ-10 не обеспечены утвержденными стандартами, что также делает расчеты нормативов затрат произвольными.
Рекомендуем
- Утвердить единую федеральную методику расчета тарифов с прозрачными формулами. При расчетах использовать медианные значения затрат и обязательную верификацию данных.
- Внедрить во всех регионах автоматизированную цифровую систему расчета тарифов на базе ГИС ОМС.
- Передать ФАС полномочия по тарифному регулированию, включая контроль экономического обоснования затрат.
3. Как сделать распределение субвенций более справедливым?
Ежегодно ФОМС предоставляет терфондам субвенции — межбюджетные трансферты на осуществление регионами полномочий, включая реализацию базовой программы ОМС на своих территориях. Сумма субвенции рассчитывается исходя из численности застрахованного населения и коэффициента дифференциации (КД) для регионов. КД складывается из весовых коэффициентов, которые должны соответствовать реальной структуре затрат в системе ОМС.
Но применяемые КД не позволяют объективно учесть все особенности региона, а именно: реальную потребность населения в медицинской помощи, уровень заболеваемости, возрастную структуру населения, стоимость лекарств, объемы межтерриториальных расчетов и др. По данным Счетной палаты, доля расходов ОМС на оплату ЖКХ и содержание имущества — 5 %, а значение данного фактора в формуле КД — 5,9 %. В КД учитываются многие неценовые факторы, будь то плотность транспортных путей постоянного действия или доля сельских населенных пунктов.
Формула расчета КД в числе одной из переменных содержит коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг. Его расчет основан на показателях, не имеющих отношения к здравоохранению, — например, стоимость услуг ЖКХ.
Рекомендуем
- Включить в расчеты показатели заболеваемости, учитывать возрастную структуру и региональную специфику оказания и потребления медицинской помощи, в том числе дорогостоящей.
- Предусмотреть возможность корректировки субвенций, если фактический объем оказанной помощи в федеральных клиниках ниже запланированного.
- Рассмотреть возможность применения единого тарифа для межтерриториальных расчетов.
4. Как исключить нецелевое использование средств ОМС?
По данным Счетной палаты, в 2022 году объем нецелевого использования средств ОМС увеличился на 22,7 % относительно 2021 года и составил почти 3 млрд рублей, а штрафов и пеней — на 29,6 % и приблизился к 800 млн.
Причина стабильно высокого уровня нецелевого использования — отсутствие единого четкого перечня целевых расходов и укрупненные формулировки структуры тарифа. Разночтения с бюджетной классификацией и неустойчивая судебная практика создают для медорганизаций риск признания любых затрат нецелевыми. Одно и то же действие в разных регионах может быть признано как целевым, так и нецелевым расходованием.
Рекомендуем
- Разработать единый федеральный перечень допустимых расходов, детализировать структуру тарифа, включая категорию «прочие услуги».
- Ввести типовую учетную политику для всех медорганизаций.
- Обязать ТФОМС проводить анализ причин нарушений, осуществлять профилактические мероприятия, а не только собирать штрафы.
5. Как сбалансировать межтерриториальные расчеты?
Российские пациенты имеют право на медицинскую помощь в любом регионе, независимо от того, где оформлен полис ОМС. Оплату за лечение в другом регионе производит ТФОМС по месту оказания помощи, затем он получает возмещение от фонда того региона, где пациент застрахован. Применяется тариф региона, в котором пациент лечился. Однако тарифы в субъектах сильно различаются и оплата медпомощи по межтерриториальным расчетам (МТР) накладна для регионов с низкими тарифами.
Отсутствует единая методика планирования объемов медпомощи и средств на нее в рамках МТР. Обычно планирование осуществляется на основе показателей прошлых лет, без учета изменений в маршрутизации и реальных потребностей пациентов. Это приводит к неравенству прав застрахованных в части финансового обеспечения оказания им медпомощи за пределами территории страхования.
Нет эффективного механизма управления потоками пациентов, который не допускал бы необоснованное лечение вне «своего» региона и в то же время сохранял за гражданином право на выбор медорганизации.
Рекомендуем
- Разработать федеральную методику планирования объемов и финансирования МТР.
- В законодательство об ОМС включить требование о «перестраховании» лица в случае его фактического проживания на другой территории дольше 3 месяцев.
- Устранить проблему разницы тарифов одним из следующих способов:
- возмещать разницу из федерального бюджета;
- утвердить единые базовые тарифы на оплату медпомощи иногородним жителям;
- оплачивать медпомощь на федеральном уровне (ФОМС) по аналогии с федеральными клиниками.
- Установить для медорганизаций ограничения плановых объемных и финансовых показателей МТР, чтобы понизить их заинтересованность в привлечении иногородних пациентов.
- Сформировать единообразную практику применения порядка выбора пациентом медицинской организации вне территории страхования.
6. Как повысить эффективность комиссии по разработке терпрограммы?
Во многих регионах комиссии нередко формируются формально, без учета интересов частных клиник и пациентского сообщества. Последние хоть напрямую не названы в ч. 9 ст. 36 Закона об ОМС, но в то же время по смыслу п. 6 ч. 1 ст. 4 того же закона застрахованные лица имеют право на участие в органах управления ОМС.
Зачастую механизм принятия решения комиссии не прозрачен, протоколы заседаний не публикуются. Способа привлечения к ответственности комиссии и ее членов за некачественное выполнение обязанностей сегодня нет.
Рекомендуем
- Четко описать возложенные на комиссию функции, зоны ответственности, организационные и иные аспекты ее деятельности: этапы, сроки формирования состава, порядок подготовки и проведения заседаний, порядок создания рабочих групп и др.
- Ввести KPI для оценки качества работы комиссии в регионах: правомерность состава комиссии, системность и публичность ее работы, полнота и правовая корректность реализации полномочий и др.
- Повысить публичность работы комиссии и усилить контроль за ее деятельностью:
- расширить представительство частных клиник,
- вести онлайн-трансляции заседаний,
- предусмотреть для комиссии и ее членов административную ответственность за неисполнение или некачественное исполнение обязанностей.
7. Как снизить финансовую нагрузку на пациентов по оплате лекарств?
При оказании амбулаторной помощи пациенты вынуждены приобретать лекарства в основном за свой счет. На практике часто встречаются случаи необоснованной госпитализации пациентов с заболеваниями, которые можно успешно лечить вне стационара. Причина — невозможность расходования средств ОМС на лекарственное лечение в амбулаторных условиях и недостаточность региональных бюджетов. Результат — нерациональное расходование средств ОМС.
Рекомендуем
- Ввести лекарственное страхование для амбулаторных пациентов, то есть возмещать из бюджета ОМС средства, потраченные ими на лекарства. (Подробнее об этом читайте в статье «Всеобщее вместо льготного. Зачем России лекарственное страхование и каким оно должно быть» на стр. … .)
- Предоставлять регионам субсидии на амбулаторное обеспечение, например, онкопациентов, таблетированными препаратами по аналогии с действующей программой лекобеспечения лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
- Стимулировать производство качественных российских дженериков, использовать механизм централизованных закупок лекарств для снижения итоговой стоимости.
8. Как снизить административную нагрузку на врачей?
В структуре расходов медицинских организаций всех типов одно из основных направлений — оплата труда работников как непосредственно оказывающих медицинские услуги, так и обеспечивающих деятельность медорганизации. По данным Счетной палаты, в 2021–2023 годах на эти цели потрачено свыше 60 % от общего объема расходов за счет ОМС. По оценке аудиторов, в некоторых регионах до половины своего рабочего времени врачи посвящают решению немедицинских задач (в среднем по стране — 18,4 %).
Рекомендуем
- По мере устранения кадрового дефицита немедицинских сотрудников делегировать им больше административных функций.
- Сократить, упростить и унифицировать формы отчетности. Отказаться от дублирующих форм отчетности для разных ведомств — перейти на принцип «одного окна» для всех проверяющих структур.
- Улучшить интерфейс медицинских информационных систем.
- Проводить постоянное профессиональное обучение врачей и медперсонала.
9. Нужно ли сохранять страховые медицинские организации в системе ОМС?
В последние годы звучат предложения ликвидировать страховые медицинские организации (СМО), передав их функции терфондам ОМС. Критики указывают, что СМО не влияют на качество медпомощи, они фактически стали посредниками по переводу денег. Представители СМО утверждают, что без них система вернется к административно-бюджетной модели с низкой конкуренцией.
В феврале 2025 года в Госдуму РФ внесли законопроект о лишении СМО права распоряжаться частью средств, полученных от применения санкций за нарушения, выявленные в деятельности клиник, — 25 % от сумм взысканных ими штрафов. Однако в ноябре законопроект отклонили ввиду его недостаточной обоснованности.
22 октября 2025 года в Госдуме успешно прошел первое чтение законопроект, среди прочего предоставляющий возможность высшим должностным лицам субъектов РФ принимать решения об осуществлении ТФОМС полномочий СМО на срок не менее чем три года.
Рекомендуем
- Скорректировать соотношение контрольных и консультационных функций СМО: от «контролера медорганизаций» к «ассистенту пациента».
- Предусмотреть ответственность СМО за качество выполнения функции защиты прав и законных интересов застрахованных лиц и их информирования, в том числе за невыполнение KPI.
10. Уйдут ли частные клиники из ОМС?
Нередко оборудование и специалисты в частных медорганизациях лучше, чем в государственных, но объемов по ОМС частники получают меньше, особенно в высокотехнологичных направлениях. По данным Счетной палаты, в I полугодии 2020 года доля частных клиник в общем числе медорганизаций, участвующих в системе ОМС, составляла 35,9 %, а доля выделенных им объемов — всего 5,1 %.
С 1 сентября 2025 года «вход» в ОМС для частных клиник усложнился: теперь для них действует заявительный (конкурсный) порядок, а государственные и муниципальные медорганизации, как и прежде, работают в системе ОМС по уведомлению.
Критерии для включения клиники в реестр медицинских организаций еще не утверждены, но в соответствующем проекте постановления Правительства РФ они уже сформулированы. Наряду с базовыми условиями (лицензия, наличие официального сайта и технических возможностей подключиться к ГИС ОМС и т. п.) к частным медорганизациям предъявляются повышенные требования.
Так, вновь созданные медорганизации в ОМС не попадут: необходим опыт деятельности от трех лет. Желающим оказывать специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, в стационарах, специализированную — в дневных стационарах, а также отдельные диагностические услуги предстоит подтвердить опыт такой деятельности в объеме не менее 150 случаев за год или 300 случаев за три года.
У клиник, ранее участвовавших в ОМС, за последние два года не должно быть зафиксированных Росздравнадзором нарушений в работе, а также нарушений по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС.
Еще один критерий — «наличие потребности субъекта РФ в объемах медицинской помощи, оказываемой частными медицинскими организациями». Методология оценки такой потребности в проекте постановления не приводится, что вызывает вопросы о прозрачности и обоснованности.
Вероятно, ужесточение требований к частным клиникам продиктовано желанием государства исключить из системы ОМС недобросовестных игроков. Но отдельные эксперты склоняются к мысли, что это всего лишь попытка государства перераспределить бюджетные средства внутри системы в пользу «своих».
Рекомендуем
- Усилить конкуренцию между государственными и частными клиниками, предусмотрев механизм ежегодного увеличения финансирования последних за счет средств ОМС.
- Повысить экономическую обоснованность тарифов, тем самым мотивируя государственные и частные медорганизации повышать объемы оказываемой медпомощи.
