«Десятки тысяч экспертиз, проведенные одним работником, говорят о формальном подходе специалистов-экспертов страховых медицинских организаций к проведению медико-экономической экспертизы.
Один специалист в течение дня физически не может провести такое количество экспертиз, полноценно и надлежащим образом оценивая документацию. Это свидетельствует о возможном применении автоматизированных механизмов с элементами искусственного интеллекта, при этом без должного контроля качества и экспертной верификации.
Такой подход обесценивает экспертные выводы, повышает вероятность необоснованной оплаты либо, напротив, неправомерных отказов, искажает межтерриториальные расчёты и подрывает доверие к механизму финансирования медицинской помощи.
Для восстановления качества целесообразно закрепить режим регулярных внеплановых проверок деятельности СМО со стороны не только ТФОМС, но и ФОМС, а также установить персональную ответственность экспертов и ответственность СМО за повторяющиеся ошибки.
Следует отметить, что на практике в рамках ЭКМП, оказанной по ОМС, эксперты оценивают не только наличие дефектов медицинской помощи, но и их последствия, наличие причинно-следственной связи между дефектами и вредом здоровью пациента.
В то же время законодательно такой функционал в рамках проведения ЭКМП не предусмотрен. Устанавливать причинно-следственные связи между действиями медицинского персонала и последствиями для здоровья пациента, включая оценку тяжести причиненного вреда, должна иная экспертиза – судебно-медицинская.
Счетной палатой установлено, что нерациональное расходование средств ОМС обусловлено сочетанием дефектов персонифицированного учета и недостаточной автоматизацией части процедур, формализованного характера контрольных мероприятий (в том числе со стороны СМО) при недостаточной персональной ответственности ТФОМС, а также несбалансированной филиальной сетью. В целях устранения выявленных перекосов необходимо:
- привести реестры к достоверному состоянию (устранение дублей, автоматическая маршрутизация при смене места жительства, регламентные сроки и прозрачная процедура корректировок),
- утвердить методику нормирования количества филиалов,
- усилить контроль за деятельностью ТФОМС и СМО, в том числе в части МЭЭ».