Обеспечение особого режима
Некоторые психиатрические стационары имеют очень много койко-мест, что требует тщательного планирования и внимательного отношения к имеющимся ресурсам: медикаментам, питанию, средствам гигиены, постельному белью и не только.
Например, в Челябинской области общее количество круглосуточных коек в шести психиатрических больницах и одном психоневрологическом диспансере составляет около 2,5 тысяч, что превышает суммарный коечный фонд 21 районной больницы (2,2 тысячи коек). В среднем на одну городскую больницу в регионе приходится 219 коек, а на психиатрическую, без учета психиатрического диспансера – 400.
Специфика стационарных психиатрических отделений также заключается в необходимости поддержания особого режима пребывания в них пациентов, создания безопасной среды для них и для медицинских работников.
Соблюдение гигиенических и санитарных норм
При большой численности пациентов, многие из которых подолгу находятся в стационаре, соблюдение гигиенических норм и поддержание противоэпидемического режима становится сложной задачей. Не все больные способны самостоятельно ухаживать за собой, что требует дополнительных организационных мер и усилий со стороны персонала.
Пациенты часто нуждаются в дополнительной гигиенической поддержке, включая смену личного и постельного белья, уход за кожей и волосами. Некоторые традиционные антипсихотические лекарственные препараты оказывают негативное побочное действие на состояние кожи и волос пациентов, что усугубляет проблему. Помимо этого, необходимо организовать регулярные стрижки и бритье, чтобы поддерживать достойный внешний вид больных.
Обеспечение питания и социальная поддержка пациентов
Сбалансированное и регулярное питание важно не только для поддержания физического здоровья пациентов, но и для создания благоприятной терапевтической среды.
При большой численности пациентов и специфике контингента организация приготовления пищи, мест питания, раздачи еды, хранения запасов продуктов, посуды и столовых приборов имеет свои особенности.
Медработники отмечают, что в большинстве психиатрических отделений по-прежнему используется небьющаяся посуда из нержавеющей стали с загнутыми неострыми краями. Острые столовые приборы (вилки, ножи) отсутствуют во избежание травм пациентов. Блюда провариваются или пропариваются и поступают к пациенту в мягком виде, что не требует использования острых столовых приборов.
Многие пациенты, особенно с хроническими психическими расстройствами, нуждаются в помощи в решении социальных вопросов, например, при оформлении инвалидности, пенсии или при трудоустройстве.
Для этого в структуре стационаров часто присутствуют соцработники − они помогают пациентам адаптироваться к жизни вне больницы. Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 октября 2022 года №668н (далее – Порядок № 688), рекомендует вводить в штатное расписание должности специалиста по социальной работе (одна должность на 50 коек) и социального работника (одна должность на 50 коек).
Личное, социальное, профессиональное… комплексное
Специалисты отмечают, что помимо организационных и бытовых вопросов существуют и другие важные факторы, без которых невозможно эффективное лечение, один из них – комплаентность.
Наталья Джафарова, врач-психиатр, психотерапевт:
В работе врачей психиатрической службы важно формирование устойчивой приверженности лечению (комплаентности) у пациентов с психическими расстройствами, на которую влияет множество факторов, как клинических, так и иных, например, социальных, экономических.
К первым можно отнести особенности течения заболевания (при ряде хронических расстройств может нарушаться критическое отношение к болезни). Свою лепту в формирование комплаентности вносят также социальные и экономические факторы – доступность психиатрической помощи, поддержка микросоциальной среды (близких людей), стигматизация пациентов.
Однако особенно хочется отметить важность такого фактора, как формирование терапевтического альянса между врачом и пациентом, поскольку хороший союз коррелирует с позитивными результатами лечения. Для этого врач должен демонстрировать хорошие профессиональные навыки и точное понимание проблем, делиться и обсуждать с пациентом план лечения, принимая решения совместно, а также получать обратную связь и варьировать свой стиль общения.
Терапевтический альянс становится прочным, когда смягчается симптоматика заболевания, поэтому важны профессиональные компетенции доктора.
Крайне важно устанавливать доверие с первой встречи с пациентом, демонстрировать теплоту, эмпатию, заботу, на которые отзывчивы большинство пациентов. Однако такая вовлеченность представляется наиболее проблематичной в силу большой загруженности и «выгорания» врачей. Здесь хочется отметить, что в таком случае важны поддержка и принятие коллег и руководства.
Загруженность младшего и среднего медицинского персонала
В отличие от многопрофильных стационаров, где основная нагрузка ложится на врачей, в психиатрии медицинские сестры и санитары играют ключевую роль в обеспечении ежедневного наблюдения и ухода за пациентами. Порядок № 688 рекомендует вводить 5,75 должности санитара на каждые 12 коек для взрослых при среднем пребывании пациента до 100 койко-дней. Для условной больницы коечной мощностью 400 коек — это больше 30 человек, которые должны круглосуточно работать со специфическим контингентом. Это требует от руководства больницы особого внимания к управлению персоналом.
В таких обстоятельствах ключевыми фигурами в организации работы психиатрических отделений становятся главные и старшие медсестры.
Дефицит врачей иных специальностей
Психиатрические больницы часто сталкиваются с необходимостью оказания помощи пациентам, у которых, помимо психических расстройств, имеются соматические заболевания. Поэтому в штате таких медицинских организаций, как правило, присутствуют другие узкие специалисты. Утвержденный Минздравом Порядок № 688 оказания медицинской помощи рекомендует наличие в штате акушера-гинеколога, невролога, хирурга, дерматовенеролога, эндокринолога и других специалистов, численность которых, как правило, рассчитывается из соотношения одна должность на 500 коек.
Наличие таких специалистов позволяет оказывать комплексную помощь, что особенно важно для пациентов с сочетанной патологией. Благодаря этому пациентов реже приходится переводить в другие медицинские учреждения. Вместе с тем, дефицит врачей этих специальностей испытывают даже профильные медицинские организации.
*****
Сравнивая организацию специализированной психиатрической помощи с другими видами медицинской помощи, можно отметить, что она требует наличия у руководителей психиатрических медицинских организаций специфических знаний и опыта, выходящих за рамки, как привычного понимания специальностей «психиатрия», «организация здравоохранения и общественное здоровье».