Объемы превышены, санкции наложены, а 4 миллиона оплачены

Эксперт НАЭЦЗ Алена Геннадьевна Богомазова отвечает на эти вопросы на примере конкретного дела.

О чем спор?

Медицинский центр в период январь-декабрь 2020 года оказал пациентам услуги перитонеального диализа на дому. Общая сумма услуг составила 4,3 млн. руб.

СМО не оплатила выставленные счета за услуги, сославшись на результаты медико-экономической экспертизы (МЭЭ). Более того, по результатам экспертных мероприятий на Центр наложен штраф в размере 43,5 тыс. руб. который медорганизация не оплатила.

Почему наложили санкции?  В медицинской документации отсутствовали сведения, подтверждающие факт оказания медпомощи застрахованному лицу.

Эксперт применил код дефекта из раздела 4 приложения №4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации» тарифного соглашения с финансовыми санкциями: полная неоплата случая и штраф 100% подушевого норматива финансирования за каждый случай. Акты МЭЭ медорганизация не обжаловала и претензию в ТФОМС не направляла.

Центр обратился в суд с иском к страховой компании о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а страховая компания предъявила встречный иск о взыскании штрафа.

Судебный спор интересен именно исковыми требованиями медорганизации и нестандартным подходом юристов. Центр не пытался оспорить результаты экспертизы медицинской помощи. Он просил оплатить неоплаченные по формальному нарушению оказанные услуги. Ключевой момент: дефектов качества медицинской помощи не установлено.

Трудно сказать, мог бы центр выиграть дело, если бы оспаривал результаты МЭЭ, при условии, что в первичной медицинской документации не было записей, подтверждающих факт оказания медпомощи. Однако, учитывая требования об оплате предоставленных услуг, были все основания рассчитывать на благоприятный исход.

Следует отметить, что в практике судов есть примеры, когда клиники получали решения об отказе по тем основаниям, что не оспорили в судебном порядке результаты МЭЭ. И с этой позицией был согласен Верховный Суд.

Что это значит? Верно – у нас не прецедентное право и лучше не замыкаться в шаблоне, а стараться маневрировать с учетом сложившихся условий и аргументов, которые есть.

Перитонеальный диализ: на дому или стационарно?

СМО считала, что в процедуре перитонеального диализа должен непосредственно участвовать медицинский работник, а в счета включены услуги по оказанию периториального диализа, который пациенты проводили самостоятельно на дому, без выезда медицинского работника.

Страховщик ссылался на приказ Минздрава от 20.12.20212 №1271н, который определяет условиями оказания перитонеального диализа дневной стационар и стационар.

То есть, по мнению СМО, единственно возможными условиями для перитонеального диализа могли быть только дневной или круглосуточный стационар, а проведение этой процедуры на дому не предусмотрено нормативно-правовыми актами.

Позиция вызывает удивление, потому что выполнение процедуры в амбулаторных условиях прямо предусмотрено в утвержденных Минздравом и ФФОМС методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, а также в Территориальной программе государственных гарантий региона на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, и приложением № 3.2.5 «Услуги перитонеального диализа» к тарифному соглашению субъекта.

«Старые&новые» клинреки

Центр руководствовался клиническими рекомендациями «Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5 стадии методом перитонеального диализа» от 2016 года.

В них была прямо предусмотрена возможность лечения пациентов методом перитонеального диализа в амбулаторных условиях, указано на самостоятельное проведение процедур самим пациентом.

В документе содержались показания, противопоказания и иные конкретные условия оказания подобной медицинской помощи. Но данные клинические рекомендации не одобрены научно-практическим Советом Минздрава РФ и не были размещены на сайте Минздрава.

Важно помнить, что переход к оказанию медицинской помощи на основе клинических рекомендаций осуществлялся уже позднее спорного периода.

При этом новые правила использования клинических рекомендаций вводились Федеральным законом от 25.12.2018 № 489-ФЗ, который вступил в силу с 1 января 2019 года.

Согласно п. 4 ст. 3 Закона № 489-ФЗ, «…клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения, но не позднее 31 декабря 2021 года».

Это условие было выполнено, поскольку профсообществом клинреки были утверждены.

Соответственно, клинические рекомендации, по которым работал Центр, оставались актуальными в течение 2020 года, вплоть до момента утверждения новых в 2021 году, разработанных по новым правилам.

О превышении объемов

Ситуация усугублялась тем, что сумма денежных средств, предъявленных Центром к оплате за оказанные медицинские услуги, превышала объем медицинской помощи, предусмотренный территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Суд встал на сторону Центра и отметил, что ограничениями по оплате оказанной помощи являются наличие договора со СМО и размер тарифа ОМС. Ограничения, связанные с объемами медицинской помощи по решению региональных комиссий ОМС, ст. 20 Закона об ОМС не предусматривает.

Федеральное законодательство не может ставить и не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг, иное толкование противоречит конституционному праву граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Оказанные Центром медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Частью 6 ст. 38 Закона об ОМС предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Применительно к этому делу можно говорить о еще одном разрыве шаблонов.

В июне 2022 г. из Обзора судебной практики ВС РФ № 4 (2018) был исключен пункт 28 и позиция, согласно которой медицинские услуги, оказанные сверх распределенного объема, признаются входящими в программу ОМС и подлежат оплате, если они включены в программу и требования к оказанию медицинской помощи не нарушены.

Практика пошла в противоположном направлении, когда отказ в оплате медпомощи из-за превышения выделенных объемов превратился в догму.

Интересно, что в нашем случае Верховный Суд согласился с выводами апелляции и кассации.

Немного о гуманизме…

Пациенты с хронической болезнью почек 5 стадии (терминальная стадия) сталкиваются с выраженными физическими и психосоциальными проблемами, которые негативно влияют на их повседневную жизнь.

Диализ является одним из основных методов лечения на этой стадии, позволяя пациентам поддерживать жизнь и улучшать качество жизни.

При соблюдении рекомендаций по лечению пациенты на диализе могут жить долгие годы, а некоторые даже десятилетия.

Проведение перитонеального диализа на дому дает им возможность вести полноценную жизнь с учетом имеющегося заболевания.

Судебная коллегия отдельно отметила, что принятие судебного акта об отказе в возмещении стоимости медицинских услуг в рамках проводимого перитонеального диализа нарушает права и интересы неопределенного круга лиц (пациентов, находящихся на лечении с использованием методики перитонеального диализа), поскольку по существу лишает их права получать соответствующую медуслугу в рамках ОМС.

Выводы

Для успеха в суде важно грамотно формулировать исковые требования и делать акцент на нарушенных правах и их защите.

Прежде чем оспаривать в суде результаты экспертизы, следует тщательно взвесить все обстоятельства и оценить, насколько убедительны доказательства, которыми клиника может оперировать.

Условия оказания медицинской помощи определенных медицинских услуг утверждены не только порядками оказания медицинской помощи, стандартами и клиническими рекомендациями, но и программой государственных гарантий ОМС, методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, и тарифным соглашением субъекта.

А потому важно учитывать, какие возможности и условия для оказания медпомощи дает каждый из документов.

Следует помнить, что в число основных принципов ОМС входят обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному медпомощи и создание условий для ее доступности и качества.