Врачи назначают препарат пациентам, он есть в клинических рекомендациях… только в госзакупках его нет. Так выглядит ситуация с противоопухолевым препаратом абраксаном, из-за которой онкопациентам приходится искать лекарство на сером рынке. В чем проблема — в перечне ЖНВЛП, правилах оплаты по КСГ или в чем-то другом? И есть ли законные способы получить препарат бесплатно? Подробный разбор — от председателя совета учредителей АНО «НАЭЦЗ», вице-президента фонда «Вместе против рака», медицинского адвоката, к.ю.н. Полины Габай.
По спискам и по схемам
Абраксан (МНН паклитаксел+альбумин) не был в перечне ЖНВЛП, его исключили не оттуда, а из схем противоопухолевой лекарственной терапии (ПОЛТ), которые могут назначаться по той или иной КСГ в стационарах.
Группировщик КСГ 2023 года предусматривал 9 схем ПОЛТ с данным МНН (1 моносхема и 8 комбинированных с другими препаратами).
Хотя в Методических рекомендациях по способам оплаты медпомощи за счет ОМС и упоминалось, что схемы с лекарственными препаратами, не включенными в перечень ЖНВЛП, кодируются как sh9003 «Прочие схемы лекарственной терапии», для ряда не-ЖНВЛП (и паклитаксел+альбумин в их числе) сделали исключение: для них выделили отдельные схемы ПОЛТ.
С 2024 года ни один препарат вне ЖНВЛП не включается в систему оплаты по КСГ. Причина в том, что на такие лекарства нет зарегистрированной цены, из-за чего невозможно просчитать тариф. Такая же участь в 2024 году постигла пикрэй (МНН алпелисиб).
Но сейчас алпелисиб уже входит в перечень ЖНВЛП, и для него в комбинации с иным препаратом есть отдельная схема в группировщике (sh1152). А паклитаксел+альбумин до сих пор не включен в перечень ЖНВЛП.
Вычеркнуть и вернуть
Следует отметить, что в перечень ЖНВЛП может попасть любой препарат, за который проголосует комиссия Минздрава по формированию перечней лекарственных препаратов.
Возвращение в систему оплаты по КСГ за счет средств ОМС тоже возможно. Например, в 2020 году схемы по КСГ включали препараты, отсутствующие в ЖНВЛП. Среди них был паклитаксел+альбумин, в 2021 году его из КСГ исключили, а в 2023 году вернули.
Сейчас паклитаксел+альбумин может пополнить перечень схем ПОЛТ, которые финансируются по специальным КСГ в стационарах, только если он будет в перечне ЖНВЛП и клинических рекомендациях. Это два общих условия включения онкопрепаратов в систему государственного возмещения в рамках программы госгарантий.
Первое предусмотрено методическими рекомендациями по оплате медпомощи за счет ОМС (как sh9003 «Прочие схемы лекарственной терапии» кодируются схемы с лекарственными препаратами, не включенными в перечень ЖНВЛП).
Второе вытекает из следующих положений. В соответствии с разделом 5 Программы госгарантий на 2026 год за счет средств ОМС оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь пациентам с онкозаболеваниями в соответствии с клиническими рекомендациями. Согласно Методическим рекомендациям по оплате медпомощи за счет ОМС на 2026 г. перечень схем лекарственной терапии, включенных в группировщик КСГ, формируется путем извлечения данных из клинических рекомендаций, размещенных в рубрикаторе Минздрава, а коэффициенты затратоемкости КСГ определяются с учетом стоимости препаратов, предусмотренных клиническими рекомендациями.
Паклитаксел+альбумин входит в клинические рекомендации «Рак молочной железы», «Рак предстательной железы», но пока его не включат в список ЖНВЛП, в ОМС он будет оплачиваться по схеме sh9003 «Прочие схемы лекарственной терапии» с минимальными тарифами, не покрывающими стоимость препарата: 5,6 тыс. рублей на законченный случай в дневном стационаре, 10,6 тыс. рублей — в круглосуточном в 2026 году.
Положено – но на особых условиях
Можно ли получить необходимое лекарство? Да, но не на общих основаниях. Препараты вне перечня ЖНВЛП полагаются пациентам бесплатно в рамках программы госгарантий при замене по решению врачебной комиссии из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям (п. 2 ч. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ).
Если есть назначение ВК и выписан рецепт на лекарственный препарат, у пациента появляется основание требовать от депздрава закупки в рамках «региональной льготы» (в случае амбулаторного лечения), а от медорганизации – в рамках ОМС (в случае лечения в стационаре). Такая закупка проходит по особым правилам под конкретного пациента (Федеральный закон от 05.04.2013 № 44-ФЗ). Отсутствие денежных средств в бюджете не аргумент, когда дело доходит до иска: суды отмечают, что это довод, не имеющий правового значения.