Оптом дешевле
С 2025 года Минздрав развивает новую модель: несколько заказчиков с совпадающими потребностями проводят общие торги, после чего каждый подписывает свой контракт с победителем. Пока что такую схему используют точечно, прежде всего в рамках федеральных проектов «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и «Борьба с гепатитом С и минимизация рисков его распространения». На эти направления приходится значительная часть бюджетных расходов на лекарства, а значит, именно здесь ожидают ощутимый эффект от укрупнения партий.
Идея совместных закупок не нова — ее давно используют за рубежом. Еще в 1999 году ВОЗ представила «Рабочие принципы для надлежащего фармацевтического обеспечения», где рекомендовала объединять заказы разных покупателей, вплоть до межгосударственных партий, чтобы снижать цену единицы за счет объема.
В России заметны первые результаты — в апреле 2025 года министр здравоохранения Михаил Мурашко сообщил на Президиуме Совета законодателей, что совместные торги позволили сэкономить более 15 % бюджетных средств. Однако потенциал экономии выше: действующие правила и организация закупок пока не позволяют в полной мере использовать эффект от укрупнения партий.
Запрет № 44-ФЗ
Ключевое регуляторное препятствие — организатор совместных торгов не может сам обосновывать начальную (максимальную) цену контракта. Такое ограничение установлено статьей 25 Федерального закона от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (далее — закон № 44-ФЗ). Напротив, п. 3 ч. 2 ст. 15 того же закона требует включать начальные цены контрактов в соглашение о совместных торгах, поэтому каждый заказчик рассчитывает их заранее и по-своему.
Рассмотрим конкретный аукцион: закупка на поставку тикагрелора для 23 регионов в рамках федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (сентябрь 2025 года, № 0387200009125004307). Предмет — 11,6 млн таблеток по 90 мг и 3,5 млн таблеток по 60 мг. Стартовая сумма — более 619 млн руб. Победил участник, предложивший минимальное снижение цены — 0,5 %.
Почему при таком большом количестве регионов-заказчиков цена почти не изменилась? Первая причина — огромная разница в начальной цене. Для дозировки 60 мг цены варьировались от 19,53 до 33,92 руб. за таблетку, для 90 мг — от 15,35 до 52,84 руб. (73,7 % и 344,2 % соответственно). Вторая причина — единый коэффициент снижения 0,5 %, примененный к ценам каждого заказчика после аукциона. Критическая разница сохранилась.
В результате объединение закупок не дало ожидаемой экономии. Дистрибьютор, возможно, и готов был бы предложить большее снижение для регионов с высокими начальными ценами, но закон предусматривает одинаковую «скидку» по всем позициям, что привело бы к нерыночным ценам для заказчиков, изначально установивших низкие расценки.
Заказчики могут использовать один из трех методов расчета начальной цены:
- тарифный, основанный на зарегистрированных предельных отпускных ценах;
- анализ рынка, представляющий собой сбор коммерческих предложений;
- средневзвешенная цена, которая рассчитывается по прошлым закупкам этого же заказчика.
Только тарифный метод дает одинаковые значения для всех. Метод анализа рынка особенно заметно искажает картину. Условный регион рассчитывает цену под свою потребность — например, 50 упаковок. Но мелкие закупки объединили в один аукцион — на тысячу упаковок для 30 субъектов. Если бы дистрибьютор получил такой запрос, цены были бы ниже.
Решение напрашивается: полномочия по определению начальных единичных расценок нужно предоставить организатору совместных торгов. Это может привести к негативному эффекту для крупных регионов с хорошей транспортной доступностью, если в общей закупке будут участвовать субъекты Федерации с повышенными логистическими расходами (скажем, из Сибири и Дальнего Востока). Но система здравоохранения в целом только выиграет за счет выравнивания цен для разных регионов.
Регионы не спешат объединяться
Нормативное регулирование — не единственная проблема. Есть и организационные. Первая — участие регионов остается добровольным. Субъекты с большим объемом закупок не всегда хотят объединяться с теми, где заказывают мало: расходы на доставку могут свести на нет выгоду от увеличения партии.
Вторая проблема — недостаточный масштаб объединений и дробность совместных закупок, не позволяющие всем заказчикам получить одинаково низкие цены на одни и те же препараты.
К чему приводит отсутствие практики совместных закупок, рассмотрим на примере лекарств против хронического вирусного гепатита С (см. Таблицу). Сейчас их приобретают на трех уровнях. Централизованные закупки проводит ФКУ «Федеральный центр планирования и организации лекарственного обеспечения граждан» Минздрава России — для пациентов с ВИЧ и сопутствующими вирусными гепатитами B и C. Регионы закупают препараты для амбулаторного лечения по проекту «Борьба с гепатитом С и минимизация рисков его распространения». Наконец, сами медорганизации приобретают лекарства для оказания специализированной медпомощи в рамках терпрограмм ОМС.
Мы изучили контракты медорганизаций, заключенные с сентября 2024 по сентябрь 2025 года, на поставку противовирусных препаратов с МНН софосбувир, велпатасвир с софосбувиром и глекапревир с пибрентасвиром. Эти препараты чаще всего применяются при лечении взрослых пациентов с хроническим гепатитом С по действующим стандартам медицинской помощи. Чтобы исключить случаи закупки по торговым наименованиям, посмотрим только контракты, заключенные по результатам конкурентных процедур.
Приведенное в таблице сравнение показывает, что децентрализованные закупки обходятся дороже на сотни миллионов рублей по каждому МНН. И трудности логистики здесь не при чем: закупки ФКУ ФЦПиЛО предусматривают отгрузку во все субъекты Российской Федерации, включая самые удаленные. Кроме того, высокие цены есть и в регионах с хорошей транспортной доступностью.
Почему мелкие заказчики переплачивают за свои контракты? С одной стороны, крупным первичным дистрибьюторам, которые могут дать «хорошую» цену, неинтересны мелкие закупки. С другой, предлагаемые заказчиком начальные цены за единицу не всегда обоснованы.
Применительно к нашему примеру частичным решением могла бы стать централизация на федеральном уровне закупок, осуществляемых за счет субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ на финансовое обеспечение мероприятий по борьбе с хроническим вирусным гепатитом С. Закон № 44-ФЗ (ч. 5 ст. 26) позволяет реализовать этот подход двумя путями: закрепить требование о централизации в Приложении № 22 к госпрограмме «Развитие здравоохранения» или утвердить отдельные Правила лекарственного обеспечения в рамках федерального проекта по гепатиту С и сослаться на них в том же Приложении.
Такая практика уже апробирована: ФМБА централизованно закупало за счет федеральных трансфертов медицинские изделия для заготовки, хранения и обеспечения безопасности донорской крови, а также компьютерное и сетевое оборудование для государственных заказчиков Республики Крым и города Севастополя (постановление Правительства РФ от 27.12.2012 № 1447). Этот метод позволяет объединять потребности регионов по каждому МНН в единые аукционы, при этом контракты заключают и исполняют сами субъекты Российской Федерации.
Если в качестве уполномоченного централизованного органа назначить ФКУ «ФЦПиЛО», то оно сможет проводить общие торги как для регионов, так и для федеральных нужд, включая предусмотренные постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2016 № 1512 «Об обеспечении лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения».
Барьеры ОМС
Попытки распространить централизованный подход сталкиваются с тремя основными барьерами, связанными с регулированием системы ОМС.
Во-первых, в законе № 44-ФЗ нет специальных норм для принудительной централизации на федеральном уровне закупок лекарств для оказания медпомощи за счет средств ОМС. Во-вторых, часть медорганизаций приобретают лекарства для пациентов с гепатитом по Закону от 18.07.2011 № 223-ФЗ, а не по закону № 44-ФЗ (например, городские инфекционные больницы в Нижнем Тагиле, Челябинске, Оренбурге, Красноярске и др.), и их невозможно подключить к общей схеме без изменения правовой базы. В-третьих, кратное увеличение числа заказчиков (к 89 региональным органам присоединятся сотни медицинских организаций) усложняет администрирование и снижает управляемость модели.
Преодолеть эти барьеры можно с помощью отдельного постановления Правительства РФ. В нем стоит объединить несколько инструментов, уже предусмотренных законом № 44-ФЗ, а именно:
- рекомендовать субъектам Федерации наладить взаимодействие между органами управления здравоохранением и клиниками, оказывающими помощь пациентам с хроническим вирусным гепатитом С, с одной стороны, и уполномоченной фармацевтической организацией региона, с другой (п. 6.1 ч. 1 ст. 93);
- предоставить ФЦПиЛО право выступать уполномоченным органом при закупках для таких организаций (ст. 111).
Если в регионе отсутствует уполномоченная фармацевтическая организация (например, прежнее госпредприятие преобразовано в автономное учреждение), постановление должно прямо закрепить обязанность высшего исполнительного органа субъекта определить организацию, ответственную за лекарственное обеспечение в рамках федерального проекта по гепатиту С. Это позволит включить такие регионы в единую систему и избежать разрозненных закупок.
В постановлении стоит закрепить порядок взаимодействия: уполномоченная фармацевтическая организация региона агрегирует потребность клиник, заключает с ними контракты и сотрудничает с ФЦПиЛО при проведении общих торгов.
Такой подход позволит сосредоточить закупки каждого региона в одном центре и формировать единые российские аукционы через ФЦПиЛО.
Мы рассмотрели механизм на примере закупок препаратов для лечения гепатита С. Но его можно применять и в других федеральных проектах, а также за их пределами — например, при закупке орфанных препаратов по постановлению Правительства РФ от 26.04.2012 № 403.
Централизация на федеральном уровне и отдельное постановление для закупок за счет ОМС способны изменить ситуацию, если дать организатору полномочия считать цены и объединять в крупные пулы потребности в закупках более или менее унифицированной номенклатуры лекарственных препаратов.
Таблица. Закупки медорганизациями лекарств для лечения гепатита С: цены и потенциал экономии (сентябрь 2024 — сентябрь 2025)
