Нормативы красоты

Операция ограниченной доступности

Клинические рекомендации «Рак молочной желе­зы» предполагают проведение мастэктомии с рекон­струкцией молочной железы для достижения удов­летворительного косметического эффекта. Медуслу­ги, связанные с реконструкцией, выделены в Стандартах медицинской помощи взрослым при раке мо­лочной железы (далее — Стандарты). С учетом Стан­дартов формируется программа государственных га­рантий.

Реконструкция бывает одномоментной, т. е. про­водится одновременно с мастэктомией, и отсрочен­ной — выполняется после основной операции. Ре­конструкции можно разделить на три типа: с приме­нением аутологичных тканей (собственных кожно-жировых лоскутов), с помощью эндопротезирования и комбинированные. Выбор зависит от специфики ситуации каждой пациентки.

На сегодняшний день восстановительные опера­ции на молочной железе проводят в федеральных и крупных региональных медучреждениях, где име­ются отделения реконструктивно-пластической хи­рургии и, соответственно, есть специалисты. В регио­нах доступность такой помощи зачастую ограничена дефицитом кадров и хирургических возможностей.

По информации члена-корреспондента РАН, глав­ного внештатного специалиста — пластического хи­рурга Минздрава России, заведующей кафедрой пла­стической и реконструктивной хирургии, косметоло­гии и клеточных технологий ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский уни­верситет им. Н.И. Пирогова» д. м. н. Натальи Манту­ровой, меньше всего реконструкций при раке мо­лочной железы (РМЖ) выполняют в субъектах Россий­ской Федерации с низкой плотностью населения, где большие расстояния затрудняют доступ к специа­лизированной медицинской помощи.

Заведующий отделением онкологии и рекон­структивно-пластической хирургии молочной желе­зы и кожи Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России д. м. н. Азиз­жон Зикиряходжаев отмечает, что в целом в России обеспечена доступность реконструктивных опера­ций на молочной железе. Другой вопрос — насколь­ко профессионально их выполняют и создана ли не­обходимая инфраструктура. Врач констатирует: на практике у больных есть сложности с тем, чтобы попасть на операцию по реконструкции груди в фе­деральный центр, например в Москву. Чаще их на­правляют по территориальному признаку в медуч­реждения регионов, хотя у пациента есть право вы­бора, где и у кого лечиться.

Пластический хирург в помощь

Одномоментные реконструктивные операции проводят хирурги-онкологи, которые прошли про­фессиональную переподготовку по пластической хи­рургии, либо команды в составе онколога и пластиче­ского хирурга. В случае отсроченных реконструкций на первом этапе пациентку оперируют хирурги-онко­логи, после этого проводится комплексное лечение (лучевая или химиотерапия), затем в отделениях ре­конструктивной и пластической хирургии выполня­ется операция по восстановлению молочной железы.

«Вид реконструкции подбирается индивидуально исходя из клинической ситуации, в которой находит­ся пациентка, — рассказывает Азизжон Зикиряход­жаев. — Оцениваются не только анатомические осо­бенности — телосложение, индекс массы тела, состо­яние молочных желез и др., но и онкологическая история — расположение опухоли, ее размеры, ста­дия заболевания и пр. План реконструкции разраба­тывается только после подготовки программы онко­логического лечения».

Как отмечает Наталья Мантурова, реконструкция молочной железы требует комплексного подхода, од­нако в современной практике часто применяются са­мые простые методы. Проблема заключается в том, что онкологи зачастую не обладают достаточной квалификацией в области реконструктивной хирургии.

«НЕОБХОДИМ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД»

Пластические хирурги устанав­ливают тканевые экспандеры (устройства для растяжения тка­ней), имплантаты, используют соб­ственные ткани пациентки, приме­няют липофилинг (перенос жиро­вой ткани) для коррекции формы. В то же время большинство хирур­гов-онкологов ограничиваются наиболее доступным и простым способом восстановления молоч­ной железы — установкой имплан­та или экспандера с последующей заменой имплантом. Этот метод да­леко не всегда оптимален. Зачастую его предпочитают из-за того, что онкологи недостаточно квали­фицированы в области реконструк­тивных операций на молочной же­лезе, а также из-за отсутствия необ­ходимого финансирования.

Реконструкция груди — процесс многоэтапный. Поэтому необходим мультидисциплинарный подход с участием не только онколога, химиотера­певта, радиотерапевта, но и пласти­ческого хирурга с опытом рекон­структивных операций молочной железы. К сожалению, в России спе­циалисты по пластической хирургии чрезвычайно редко участвуют в он­кологических консилиумах.

Финансирование с оговорками

Реконструкции молочной железы в рамках дей­ствующей программы госгарантий могут оплачи­ваться двумя способами: как высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) или как специализиро­ванная медицинская помощь (СМП) по клинико-ста­тистическим группам (КСГ). ВМП — это часть СМП, ко­торая предполагает применение новых, сложных, уникальных и ресурсоемких методов лечения, разра­ботанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей.

Фактически все виды реконструктивных опера­ций на молочной железе соответствуют критериям ВМП. Однако оплата этих операций исключительно теми способами, которые предусмотрены для ВМП, накладывает ограничения на медучреждения, кото­рые обладают необходимыми возможностями, но не получили соответствующие объемы.

Как правило, к ВМП относятся реконструкции, предполагающие несколько этапов и (или) комбини­рующие несколько методик. Отдельные виды опера­ций — с использованием кожно-мышечного лоскута, с сочетанием собственных тканей и эндопротезов, с применением микрохирургической техники — мо­гут быть оплачены как ВМП и как СМП, т. е. по КСГ. Но тарифы при этом существенно различаются.

Например, отсроченная реконструкция молоч­ной железы лоскутом, в том числе с использованием эндопротеза и микрохирургической техники, в рам­ках ВМП-I стоит 250 993 руб. Цена отсроченной ре­конструкции по КСГ st19.015 составляет 126 874 руб. Этот тариф одинаков для двух видов отсроченных ре­конструкций, которые входят в данную КСГ, при этом по коду A16.20.051 предусмотрено использование эндопротеза и собственных тканей, а по коду A16.20.103 — только эндопротеза.

Тарифы и наименования не успевают за медициной

Азизжон Зикиряходжаев отмечает, что для медор­ганизации нет разницы, как будут оплачиваться ре­конструктивные операции. Основная цель — обеспечить их доступность.

«В нашем учреждении используются все виды оплаты. Тарифы и для ВМП, и по КСГ достаточны: они компенсируют стоимость операции, расходных мате­риалов, включая имплантаты, и нахождения пациента в стационаре, — комментирует эксперт. — Вместе с тем появились виды хирургических вмешательств, которые не упомянуты ни в Стандартах, ни в КСГ. На­пример, наложение лимфоваскулярных анастомозов (микрохирургическая операция, при которой лимфа­тические сосуды соединяются с мелкими венами — ред.), использование липофилинга и др. Сегодня эти операции — обязательный минимум при рекон­струкции молочной железы. Больным проводятся все необходимые процедуры, однако с их оплатой за счет программы госгарантий возникают сложности».

Кроме того, с точки зрения врача, нуждаются в пе­ресмотре наименования некоторых реконструктив­ных вмешательств. Медицина не стоит на месте, дав­но проводятся операции с новыми наименованиями, но врачи вынуждены указывать в медицинских доку­ментах названия 1960–1970-х годов, которые сохра­няются в Стандартах.

«Например, мастэктомию радикальную по Мадде­ну с реконструкцией кожно-мышечным лоскутом и эндопротезированием (A16.20.049.001) правильнее было бы назвать “Подкожная мастэктомия справа/ слева с одномоментной реконструкцией силиконо­вым эндопротезом и определением сторожевого лимфоузла” или “Радикальная подкожная мастэкто­мия справа/слева с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом”», — говорит Азизжон Зикиряходжаев.

Пациентки в поисках симметрии

Для восстановления качества жизни имеет значе­ние эстетичный вид как пораженной молочной желе­зы, так и контралатеральной, т. е. противоположной. С этой целью проводят симметризирующие опера­ции.

«Необходимость в симметризации возникает, когда пациентка решилась на реконструкцию пора­женной железы, — объясняет Азизжон Зикиряход­жаев. — Сначала воссоздается форма пролеченной железы, а затем надо восстанавливать противопо­ложную. Симметризирующие операции проводят примерно 30 % пациенток, которым была выполнена реконструкция. Как правило, для женщин 60–70 лет симметрия не важна, но в 30–35 она весьма значима. Поскольку рак молодеет, проблема становится острее, симметрию требуют все больше пациенток».

Клинические рекомендации предусматривают выполнение симметризирующих операций на кон­тралатеральной молочной железе с эстетической це­лью. В Стандартах содержится ряд операций без при­вязки к их проведению на пораженной раком молоч­ной железе. Например, «Маммопластика подгрудным доступом с применением эндопротеза, расположен­ного поджелезисто», «Кожная пластика с применени­ем периареолярного доступа (мастопексия)».

Теоретически эти операции можно выполнять на здоровой железе. Но оплата таких вмешательств по КСГ профиля «Онкология» не предусмотрена, и рассчитывать приходится лишь на КСГ st31.019 про­филя «Хирургия». Ее название — «Операции на мо­лочной железе (кроме злокачественных новообразо­ваний)». Следовательно, нельзя однозначно утверждать, что по данной КСГ возможна оплата симметризирующих операций на здоровой железе у женщин с РМЖ в анамнезе.

Как отмечает Наталья Мантурова, в рамках дей­ствующих КСГ профиля «Онкология» оплачиваются операции только на пораженной молочной железе, так как в большинстве случаев РМЖ имеет односто­ронний характер. А по КСГ st31.019 проводят опера­ции, направленные на лечение воспалительных забо­леваний молочной железы (код МКБ-10 N61). Маммо­пластику и кожную пластику по ней не оплачивают, потому что тариф не покрывает расходы, которые клиника несет на выполнение реконструктивных вмешательств.

Наталья Мантурова рекомендует включить сим­метризирующие операции в систему госгарантий по­сле оценки их значимости для пациенток с РМЖ. По ее словам, во многих странах с высоким уровнем экономического развития симметризирующие опе­ративные вмешательства у пациенток с РМЖ и профи­лактические операции при высоком риске развития РМЖ входят в систему базового или расширенного государственного страхования.

Азизжон Зикиряходжаев отмечает, что при прове­дении операций на здоровой железе с целью созда­ния симметрии эффект во многих случаях недолго­срочный, пациентка обречена на постоянные кор­рекции.

«К медицинским рискам (несколько операций под наркозом) добавляются психологические и, ко­нечно, финансовые. Расходов требует не только сама операция, но и консультации узких специалистов, в некоторых случаях — психолога. Если все эти траты финансировать за счет программы госгарантий, то пациентов будет много и система здравоохране­ния не справится. Раньше говорили, что симметрия нужна всем, но сейчас подход более взвешенный», — подчеркивает врач.

Спорные аспекты профилактики

В клинических рекомендациях предусмотрена возможность хирургической профилактики (мастэк­томии с одномоментной реконструкцией) развития рака контралатеральной молочной железы у пациен­ток с РМЖ с выявленными клинически значимыми па­тогенными мутациями в генах BRCA1 и BRCA2 (от англ. BReast CAncer gene). В норме эти гены защищают клетки от злокачественного перерождения, но при изменениях повышают риск развития рака.

В Номенклатуре медицинских услуг мастэктомия относится к типу «оперативное лечение». Не выделе­на она в качестве профилактической меры и в проек­те новой Номенклатуры медуслуг. В Стандартах мастэктомия также рассматривается как лечебное, а не предупреждающее вмешательство. В подразделе Стандартов «2.5. Немедикаментозные методы профи­лактики, лечения и медицинской реабилитации» она не упоминается.

Таким образом, формальных оснований для фи­нансирования профилактических мастэктомий за счет программы госгарантий нет.

При этом опыт бесплатного предоставления та­кой медпомощи в стране был. В сентябре 2021 года в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова стартовала про­грамма по выполнению профилактической мастэкто­мии с одномоментной реконструкцией за счет бюд­жетных средств. Однако проект был быстро свернут, и с 2022 года такие операции проводят в центре толь­ко на платной основе.

То, что на данный момент не представляет угрозы, через пять лет может превратиться в патогенную му­тацию. Поэтому показания к профилактической мастэктомии должен определять врач-генетик. Но, как отмечает Азизжон Зикиряходжаев, в россий­ской практике остаются спорными юридические аспекты профилактического удаления молочных же­лез. Это касается ситуаций, когда диагностированы генетические мутации, но РМЖ отсутствует; нет РМЖ и мутаций, однако имеется отягощенный семейный анамнез в сочетании с доброкачественными измене­ниями груди. Наконец, когда выявлены мутации не только в BRCA1 и BRCA2, но и в других генах, напри­мер CHEK2, TP53.

«Врач оценивает риск развития рака и определя­ет необходимость операции. Перед хирургическим вмешательством проводят междисциплинарный кон­силиум с участием хирурга, психолога, онкогинеко­лога, химиотерапевта, лучевого терапевта и генетика. Отбор для профилактических мастэктомий происхо­дит на основании результатов генетического иссле­дования и комплексного обследования, которое включает УЗИ молочных желез, маммографию и МРТ с внутривенным контрастированием. Обязательно получать согласие пациентки», — рассказывает Азиз­жон Зикиряходжаев.

Устранить пробелы

Для того чтобы повысить доступность рекон­структивных вмешательств при раке молочной желе­зы, следует сделать следующее:

• включить в Стандарты отсутствующие в них меди­цинские услуги, предусматривающие реконструк­цию пораженной раком молочной железы;
• расширить тезис клинических рекомендаций о возможности проведения профилактической мастэктомии (не ограничивать показания наличи­ем РМЖ и выявлением только двух конкретных па­тогенных мутаций — BRCA1 и BRCA2);
• пересмотреть номенклатуру медуслуг и обеспе­чить точность наименований реконструктивных операций на молочной железе в соответствии с современными требованиями медицинской на­уки и практики;
• включить в систему государственных гарантий проведение профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией согласно действующим клиническим рекомендациям по РМЖ;
• оценить значимость симметризирующих опера­ций для пациентов с РМЖ и возможность включе­ния их в систему госгарантий;
• пересмотреть перечни ВМП и тарифы по КСГ, рас­ширять круг учреждений, работающих в системе госгарантий;
• увеличить количество реконструктивно-пласти­ческих хирургов, обеспечить возможности для повышения их профессиональных навыков и ква­лификации;
• создать профильные отделения реконструктив­но-пластической хирургии в тех онкологических центрах, где они отсутствуют.