Функции и результаты
Основная функция судебной медицины заключается в научном исследовании обстоятельств смерти и ее причины, телесных повреждений или патологических состояний — в рамках решения юридических вопросов. Судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) способствует установлению фактических обстоятельств в случаях причинения вреда здоровью или наступления смерти, позволяет выявить закономерности возникновения повреждений, отравлений и болезненных состояний, а также дает им объективную и научно обоснованную оценку. Результаты СМЭ часто служат ключевыми доказательствами в уголовных и гражданских процессах, существенно влияя на исход дел, связанных с медициной.
Судмедэксперты также проводят анализ медицинских ошибок и иных инцидентов в сфере здравоохранения. Результаты СМЭ применяются для оценки качества медицинской помощи, идентификации дефектов в лечебно-диагностических мероприятиях и установления причинно-следственных связей между действиями медицинского персонала и последствиями для пациента. Полученная информация применяется при актуализации клинических протоколов. Она способствует системному анализу медицинской практики и повышению стандартов оказания медицинской помощи.
По единым правилам
До сентября 2024 года действовал приказ Минздравсоцразвития, который регулировал проведение судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) только в государственных организациях. Это позволяло частным структурам, имеющим соответствующую лицензию, также выполнять экспертизу, опираясь только на общие нормы гражданского и уголовного законодательства. Приказом Минздрава от 25.09.2023 № 491н введен новый Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы, которому должны подчиняться организации любой формы собственности (далее — порядок № 491н).
Документ предусматривает следующие виды СМЭ:
- трупов (для установления причин и срока давности наступления смерти, характера, механизма и тяжести телесных повреждений);
- вещественных доказательств и объектов биологического и иного происхождения (судебно-гистологическая, судебно-биологическая и судебно-цитологическая, генетическая, медико-криминалистическая, спектрографическая, судебно-химическая и химико-токсикологическая, биохимическая экспертизы);
- живых лиц (для решения вопроса о тяжести вреда здоровью, о половых состояниях, идентификации личности и определения физического состояния);
- по материалам дела (изучаются документы, в том числе медицинские).
Каждый вид экспертизы должен проводиться структурным подразделением судебно-экспертной организации, соответствующим требованиям к штатному расписанию и оснащению. Они могут выполнять экспертизу по одному, нескольким или всем подвидам СМЭ. Уточним, что с 1 сентября 2021 года выдается лицензия на проведение СМЭ в целом, без деления на подвиды, как это было прежде.
Ненормативные методики
Содержание нового порядка вызвало много вопросов. В частности, о том, стоило ли выделять в самостоятельный вид СМЭ экспертизу по материалам дела (она проводится по делам об утрате трудоспособности, тяжести вреда здоровью, качеству медицинской помощи и др.). С одной стороны, разделение на две группы — «по объектам» и «по материалам» — это попытка систематизации. Но, например, экспертиза качества медпомощи, отнесенная к СМЭ по материалам дела, для верификации последствий может потребовать обследования «объекта» — пострадавшего пациента. Выход из положения состоит в назначении комплексной экспертизы.
Из нового порядка изъято требование об обязательной видеосъемке. Впрочем, эксперт по-прежнему может использовать видеосъемку для документирования, например, травм, процедур, объектов и приобщать изображение к заключению.
Основной критике подверглось отсутствие в документе методик работы судмедэксперта на месте происшествия, детальных регламентов проведения СМЭ трупов и по делам о половых преступлениях. Исключение данных положений негативно сказывается на качестве исследований и экспертиз.
Причину изъятия авторы документа объяснили тем, что порядок № 491н регулирует проведение СМЭ, а не работу врача — судебно-медицинского эксперта. Функции эксперта при проведении СМЭ законодатель отделил от функции врача — судебно-медицинского эксперта при осуществлении им иной трудовой деятельности.
Участие судмедэксперта в осмотре трупа на месте происшествия описано в методических рекомендациях, утвержденных 20 сентября 2024 года. С августа по ноябрь 2024 года Минздрав также выпустил десять методик проведения экспертиз и одну методику участия судмедэксперта в осмотре трупа на месте происшествия. Кроме того, в субъектах РФ действуют методические рекомендации по отдельным вопросам судебно-медицинской практики. Однако в отличие от клинических рекомендаций методрекомендации, даже имеющие гриф Минздрава России, не содержат нормативных предписаний.
СМЭ и ЭКМП: различий больше, чем сходства
Напомним, что существует не связанное со СМЭ контрольное мероприятие «экспертиза качества медицинской помощи» (ЭКМП). Это два разных вида медицинской экспертизы. Нормативные источники их регулирования не совпадают и не пересекаются.
ЭКМП выявляет нарушения при оказании медпомощи, в том числе оценивает своевременность, правильность методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Эту экспертизу проводят, как правило, в рамках государственного и ведомственного контроля, чтобы оценить соблюдение медицинских стандартов, правил и регламентов. Тогда как СМЭ выполняется в рамках судебных процессов и содержит элементы криминалистики. Судмедэксперты правомочны оценивать не только наличие дефектов оказания медпомощи, но и их последствия.
Судмедэксперты предупреждаются об уголовной ответственности за дачу ложных показаний, что придает их выводам высокий уровень доказательности. Участники ЭКМП не предупреждаются об уголовной ответственности за дачу ложных показаний.
Полагаем, что имеет смысл изменить название экспертизы качества медицинской помощи на «экспертизу нарушений при оказании медицинской помощи». Это лучше отражает ее сущность и исключает путаницу с судебно-медицинской экспертизой. Такое решение станет шагом к взаимной интеграции этих институтов. С другой стороны, интеграция потребует законодательных изменений, так как ЭКМП часто проводится страховыми компаниями или фондами ОМС, а СМЭ — судебно-медицинскими экспертными учреждениями.
Но в любом случае для всех типов экспертиз, исследующих качество и безопасность медицинской помощи, следует ввести единый перечень дефектов. Сейчас он существует только для ЭКМП, оказанной в рамках ОМС. Необходимо также создать механизмы обжалования результатов СМЭ по аналогии с медико-социальной экспертизой (МСЭ), чьи решения можно оспорить в вышестоящей инстанции.
СМЭ и ПАИ: перспективы объединения
Судебная медицина тесно связана с патолого-анатомическими исследованиями (ПАИ). На экспертов СМЭ возложены полномочия по работе с показателями смертности, эпидемиологической и статистической информацией, по участию в профилактике заболеваний. Патолого-анатомическая служба также оказывает влияние на оценку качества и эффективности оказанной медпомощи, выявление дефектов на догоспитальном и госпитальном этапах.
Но не следует путать деятельность бюро судебно-медицинской экспертизы и патолого-анатомического бюро.
Патологоанатомы руководствуются правилами, утвержденными приказом Минздрава России от 14.04.2025 № 207н. ПАИ выполняются для определения диагноза и мероприятий по лечению пациента или для получения данных о причине смерти. Они проводятся в форме прижизненных исследований (например, биопсии) и посмертных патолого-анатомических вскрытий (аутопсии). ПАИ обычно делают в больницах для выяснения причин смерти в случаях, не имеющих признаков криминала.
Патологоанатомы не несут уголовной ответственности за дачу ложных показаний, что делает их исследования менее формализованными с юридической точки зрения. Тогда как судмедэкспертиза, напомним, нацелена на установление обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, т. е. факторов, которые имеют значение для правосудия.
Тем не менее возможность слияния патолого-анатомических бюро и бюро СМЭ в единую институцию или как минимум обширная гармонизация обеих структур часто становится предметом обсуждений. Сторонники считают, что объединение позволит оптимизировать работу судмедэкспертов и патологоанатомов, повысит эффективность и качество экспертиз, исключит дублирование и, следовательно, сократит расходы. Еще один важный довод: поскольку аутопсия проводится в медучреждении, где пациент скончался, независимость ПАИ порой вызывает сомнения.
Чтобы создать единые правила игры, необходимо внедрить общий для обеих структур методический стандарт, унифицирующий основания для назначения патолого-анатомического вскрытия и судмедэкспертизы. Он будет регламентировать порядок проведения исследования и формулирование выводов.
В свою очередь, противники объединения доказывают, что на самом деле оно значительно снижает качество и эффективность экспертизы. Слишком специфичны структурно-организационные, экономические и нормативно-правовые особенности двух типов служб, и их слияние создает дополнительные трудности. Согласно исследованиям, к концу 2023 года опыт объединения бюро СМЭ и ПАИ имели 15 регионов страны. Только в восьми из них единые службы продержались 5 и более лет.
Даже в пределах одного региона разные бюро СМЭ практикуют разные подходы. Если заключение составлено с нарушением требований ст. 204 УПК РФ («Заключение эксперта») или соответствующих пунктов порядка № 491, такая экспертиза может быть признана недопустимым доказательством. В результате назначается повторная, в другом учреждении или c другим составом комиссии. Это также говорит о неготовности системы посмертных экспертиз к организационной реформе.
Тяжело в учении
Помимо нормативных неувязок, российская судебная медицина сталкивается и с другими проблемами. Одна из них — кадровая. В отдельных образовательных организациях практическая подготовка недостаточно интегрирована с реальными задачами судебно-медицинской экспертизы. При подготовке ординаторов делается акцент на теории и меньше внимания уделяется наработке практических навыков. В учебной программе приоритет отдан смежным дисциплинам, не имеющим прямого отношения к основной области знаний. Сложно организовать практические занятия — не хватает учебных баз.
Пришло время обновить и упростить правила передачи невостребованных тел, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях (постановление Правительства РФ от 21.07.2012 № 750).
Сергей Шигеев, главный внештатный специалист по судебно-медицинской экспертизе Департамента здравоохранения города Москвы:
«Роль судебной медицины простирается далеко за пределы работы с вещественными доказательствами»
— Сергей Владимирович, год назад приняли новый Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) и отдельно — набор методических рекомендаций. Насколько целесообразно такое дробление?
— На мой взгляд, методички должны входить в приказ Минздрава России о порядке проведения СМЭ. Другой путь — разработать клинические рекомендации, как это делается для оказания медицинской помощи, и в них унифицировать подходы к исследованиям различного рода. Скажем, базовыми клиническими рекомендациями могут стать: смерть от отравлений, смерть от асфиксий, смерть от механических травм, смерть в условиях очевидности и смерть в условиях неочевидности, включая внезапную смерть.
— Ваши коллеги критикуют новый порядок за то, что стандарты оснащения для отделений СМЭ содержат избыточные требования.
— Абсолютное исполнение этих требований повлечет за собой значительные финансовые затраты, что особенно негативно скажется на работе маломощных региональных бюро. При этом часть приобретенного оборудования не будет эксплуатироваться в полной мере.
Есть еще одна проблема. Согласно новому порядку, все оборудование и материалы, используемые в СМЭ, должны иметь регистрационные удостоверения в качестве медицинских изделий. Однако в практике моргов и бюро СМЭ используются также приборы и вещества, которые не проходили регистрацию как медицинские изделия, поскольку они применяются не только в медицине. Это центрифуги, вакуумные концентраторы и ротационные испарители, ультразвуковые ванны, микроскопы, хроматографическое и спектроскопическое оборудование и многое другое. Они ценны своей универсальностью и точностью, но требование об их регистрации как медицинских изделий может ограничить их использование. Либо придется за большие деньги покупать специализированное оборудование.
— Какова ваша позиция в дискуссии об интеграции СМЭ и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)?
— Я сторонник этой идеи. Отсутствие единого подхода, общих критериев и перечня дефектов, которые применялись бы в ЭКМП всех видов и в СМЭ, приводит к расхождению в выводах и затрудняет однозначную оценку качества медицинской помощи. ЭКМП могла бы стать не обособленной процедурой, а первым этапом судебно-медицинской экспертизы. На этой стадии объективно фиксировались бы дефекты оказания медпомощи, которые затем, в рамках собственно СМЭ, подвергались комплексной оценке на предмет тяжести, последствий для пациента и установления прямой причинно-следственной связи с наступившим вредом. Должна быть выстроена новая система взаимодействия между субъектами, осуществляющими оценку, пациентами, медорганизациями и судмедэкспертами.
— Как осуществить это на практике?
— В системе СМЭ должны быть предусмотрены реэкспертизы, обжалование. Необходима единая база документов, в которую попадут и заключения экспертов. Это даст возможность стандартизировать форматы хранения документов, что позволит отслеживать историю изменений. Единая база учета поможет сэкономить время и ресурсы: исключается дублирование экспертиз и исследований без необходимости, ускоряются судебные процессы, улучшается взаимодействие между ведомствами. В качестве инструмента для внедрения такого взаимодействия имеет смысл создать единый федеральный центр медицинской экспертизы и медиации, который не только консолидировал бы экспертные компетенции, но и способствовал досудебному урегулированию споров.
— Негативные последствия разобщенности экспертных институтов хорошо видны на примере ракового регистра.
— Это действительно так. Тела онкобольных, скончавшихся в результате несчастного случая, насилия, суицида или передозировки обезболивающего препарата, исследуются в рамках СМЭ. Наличие у погибшего онкозаболевания может не быть сколько-нибудь значимым фактором для вывода эксперта о причине смерти. В результате данные о таких случаях часто не поступали в канцер-регистр.
Системный пробел впервые выявили и начали устранять в Москве. Внедрена практика, при которой судебно-медицинские эксперты, обнаруживая у покойного данные о ЗНО, проводят полную верификацию опухоли до морфологического уровня — точная локализация, гистологический тип, стадия и другие характеристики, критически важные для онкологов.
Усиление посмертной диагностики влечет колоссальные последствия для системы здравоохранения. Точные данные из СМЭ позволяют выявить случаи рака, которые не были диагностированы при жизни пациента. Сравнивая прижизненный диагноз с патолого-анатомическим, установленным на СМЭ, можно оценить качество работы онкослужбы, своевременность постановки диагноза и адекватность лечения. Это мощный инструмент клинико-анатомического аудита.
— Судебную медицину многие по старинке ассоциируют с институтом патолого-анатомических исследований. Можно ли провести четкую границу?
— В современной судебно-медицинской экспертизе есть патологическая анатомия, но в патологической анатомии нет элементов судебно-медицинской экспертизы. Современная судебная медицина давно перешагнула границы патолого-анатомического отделения, превратившись в динамичную, высокотехнологичную науку и практику.
Кардинально меняют картину новые технологии — например, бесконтактная аутопсия или виртопсия. Это не просто замена скальпеля на сканер, а принципиально новый цифровой продукт. Используя современные методы, такие как КТ и МРТ, специалисты создают трехмерную цифровую модель тела, что позволяет с высочайшей точностью документировать его повреждения, сохраняя целостность. Это не только открывает новые горизонты для следствия, но и меняет парадигму: судебная медицина — не для мертвых, а для живых.
— Расскажите подробнее, как СМЭ «работает» для живых.
— Мы не первый год занимаемся вопросами судебно-медицинской эпидемиологии насильственных и ненасильственных причин смерти, изучаем причины демографических процессов. Имея четкие верифицированные морфологические и генетические данные относительно, скажем, сердечно-сосудистой патологии, где некоторые заболевания генетически детерминированы, мы получаем возможность влиять на диагностику и развитие этих заболеваний у кровных родственников. Например, исследование тканей ребенка, умершего от злокачественной гипертермии во время операции с севофлураном, может выявить мутацию в гене RYR1, а анализ случаев внезапной смерти от фатальной аритмии — мутации в «кардиологических» генах, таких как MYH7. Благодаря полученным данным члены семьи пройдут скрининговые обследования для предотвращения подобных случаев, а медики смогут разработать таргетные методы лечения, способствуя развитию персонализированной медицины.
Роль судебной медицины простирается далеко за пределы работы с вещественными доказательствами. Сегодня данные и методы этой дисциплины имеют прямое и непосредственное влияние на систему здравоохранения в целом и медицину будущего.
— То есть у судебной медицины теперь новая миссия?
— Анализируя обстоятельства смерти — будь то врачебная ошибка, промышленная авария или внезапная остановка сердца, — судебная медицина формирует ценнейшую научную и клиническую базу данных, позволяющую разрабатывать меры по предотвращению подобных случаев. Эти данные способны дать новые подходы к диспансерному учету, пересмотреть протоколы скрининга и лечения. Судебная медицина сегодня — не служба «последней инстанции», а отправная точка для улучшения качества медицинской помощи.
