Оплата медпомощи по ОМС: тарифы «задним числом» и «бумажные» счета

О чем спорили

СМО отказала одной из частных клиник г. Санкт-Петербурга, с которой был заключен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС, в оплате оказанных в 2021 году медицинских услуг. Причинами тому стали два обстоятельства:

• в расчете не учтено изменение тарифов, предусмотренных генеральным тарифным соглашением региона (ГТС СПб);
• счет выставлен на бумажном носителе.

Клиника с отказом не согласилась и обратилась в суд, который взыскал долг в полном объеме. Решение устояло в апелляционной и кассационной инстанциях.

Правильный расчет

СМО, на сторону которой встал ТФОМС, руководствовалась тарифами, обновленными дополнительным соглашением от 26.02.2021 № 1 к ГТС СПб на 2021 год, заключенным на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее – Комиссия).

По этому соглашению отдельные изменения по тарифам вступили в силу с 01.01.2021.

Однако клиника выставила счет за период, предшествующий коррективам: январь-февраль 2021 года, то есть исходя из тарифов по первоначальной версии ГТС СПб.

Но суд поддержал клинику и указал следующее.

Акты гражданского законодательства не имеют обратной силы и применяются к отношениям, возникшим после введения закона в действие (пп. 1 ст. 4 ГК РФ).

Распространить новые нормы на факты и их правовые последствия, возникшие до введения этих норм, вправе только законодатель.

Законом не установлена возможность обратной силы тарифного соглашения, а самим соглашением (п. 5.1 ГТС СПб на 2021 год) изменения, которые вносятся решением Комиссии, признаются действительными после их оформления и подписания сторонами соглашения.

Суды сочли, что условие дополнительного соглашения о корректировке тарифов с 01.01.2021 незаконно и не подлежит применению.

Как выставить счет

СМО и ТФОМС указали на несоблюдение порядка представления счетов на оплату и их реестров. Клиника направила документы на оплату на бумажном носителе при наличии специального программного обеспечения. Кроме того, представленных сведений оказалось недостаточно для проведения медико-экономического контроля.

Но суд не согласился, поскольку обмен документами со сведениями о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи на бумажном носителе законодательством допускается.

Более того, ТФОМС внес в программное обеспечение только тарифы, установленные дополнительным соглашением № 1 к ГТС на 2021 год, в связи с чем сформировать в электронном виде счета и реестры счетов за периоды январь и февраль 2021 года по тарифам изначальной редакции ГТС СПб на 2021 год клиника не могла.

Суд отклонил довод о неполноте представленных сведений.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в т.ч. посредством медико-экономического контроля, в соответствии с Порядком, утвержденным приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (ч. 1, 2 ст. 40 закона № 326-ФЗ).

Контроль не проводился, следовательно, клинике не было известно о недостатках представленных документов, и она не могла их исправить. При этом ни СМО, ни ТФОМС претензий к качеству, объему и срокам оказания клиникой медицинской помощи не предъявили, а невозможность осуществить контроль не доказали.

Выводы

Дополнительное соглашение на основании решений Комиссии вступает в силу после его оформления в письменном виде и подписания сторонами соглашения.

Комиссия, уполномоченная утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не имеет права придавать им обратную силу.

Предоставление клиникой счета на оплату и реестров счетов в «бумажной» форме признается нарушением не во всех случаях.

Однако следует учитывать, что в деле, о котором мы рассказали, избранный способ направления счетов был связан с изменениями в тарифах и программном обеспечении.  У клиники просто не было иного способа соблюсти установленный электронный документооборот и корректно отразить стоимость тарифов в программе.