Немного о терминах
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС) – основной документ, подтверждающий осведомленность пациента о предстоящем медицинском вмешательстве. Медработник обязан в полной и доступной форме разъяснить пациенту порядок проведения медицинского вмешательства, его возможные варианты, цели, последствия, а также осложнения, которые могут наступить.
ИДС должно соответствовать требованиям нормативно-правовых актов. Особое внимание в содержании ИДС стоит уделять полноте отражения сведений об оказываемых услугах, их последствиях и объеме. Если возникнут разночтения, есть риск того, что суд признает согласие неполученным, а, значит, и услугу оказанной некачественно.
Отметим, что понятие «медицинское вмешательство» довольно широкое. Это не только операции и манипуляции – к их числу относятся также опрос и осмотр.
Результат не достигнут
Пациентка предъявила иск к клинике и требовала расторжения договора возмездного оказания медуслуг, взыскания компенсации морального вреда и штрафа за неудовлетворение требований потребителя.
Причиной стал результат пластической операции, который не оправдал ожиданий женщины. По ее мнению, видимого эффекта операция не принесла, а повлекла негативные последствия, в том числе рубцы на коже, и для их устранения требовалась повторная операция. Пациентка обращалась в клинику с претензией, которая удовлетворена не была.
Истец отмечала, что не получила полную и всестороннюю информацию: ИДС она подписала на одну услугу, а по факту было проведено несколько вмешательств. Неполное предоставление медиками информации привело к тому, что пациентка не осознавала тяжести вмешательств и не была готова к последствиям.
Клиника утверждала, что с пациенткой был заключен договор на оказание платных услуг по подтяжке лица и шеи, включающей пластику верхних век, пластику области лица и шеи (удаление комков Биша), чек-лифтинг подтяжку средней зоны лица. Оперативное вмешательство проведено, технически правильно, что подтверждается результатами проведенных по делу судебно-медицинских экспертиз. Медорганизация настаивала на том, что пациентку информировали в полном объеме и в доступной форме об оказываемой ей услуге по подтяжке лица, что отражено в ИДС.
Проведенные по делу судебно-медицинские экспертизы не нашли нарушений в процессе оказания медуслуги. Последствия операции были предполагаемы при проведении медицинского вмешательства. Эксперты указали, что оказанные пациентке услуги могут быть самостоятельными, требующими отдельного ИДС, и входить в состав единой услуги по подтяжке лица, на которое требуется единое согласие.
Спор о количестве
Суд первой инстанции поддержал пациентку и отметил, что ее информировали не в полном объеме, а отсутствие ИДС на каждое медицинское вмешательство − существенный дефект оказания медпомощи. Договор оказания платных медуслуг был признан расторгнутым, а клинику обязали выплатить пациентке компенсацию морального вреда в размере 80 тыс. рублей, штраф в размере 40 тыс. рублей и возместить судебные расходы на общую сумму 55 тыс. рублей.
Апелляция посчитала, что оснований для расторжения договора нет. Медуслуги оказаны технически правильно, а отсутствие ожидаемого результата не является дефектом. Однако апелляционный суд согласился, что информацию о предстоящем вмешательстве не довели до пациентки в полном объеме и ИДС требовалось на каждую оказанную услугу.
Кассация отменила состоявшиеся решения, направила дело на новое рассмотрение и отметила следующее:
- у судей нет специальных познаний и необходимо учитывать мнения экспертов при вынесении решения по делу;
- согласно заключению экспертизы оказанные пациентке услуги могут быть как самостоятельными, так и этапами одной услуги;
- единая услуга не требует получения ИДС для каждого из ее этапов;
- суды должным образом не проверили и не оценили имеющееся в карте пациента ИДС, соответственно, не могли сделать вывод об отсутствии согласия пациента на медицинское вмешательство.
Вместо справки
Однозначного регулирования подобных ситуаций в нормативных актах нет. Закон № 323 обязывает информировать пациента о медицинском вмешательстве, но не упоминает о том, сколько должно быть ИДС, если медицинское вмешательство комплексное, как в нашем случае. Соответствующих положений нет и в Порядке дачи ИДС и отказа от медицинского вмешательства (Порядок № 1051н).
В нашем деле эксперты отметили, что оказанные пациентке медуслуги могут быть как самостоятельными медицинскими вмешательствами, так и входить в комплекс.
То есть, каждая медуслуга – отдельный этап с отдельным результатом.
Поэтому выводы кассационной инстанции выглядят небезупречно: фактически заключение экспертов было оценено не в полном объеме, поскольку в основу решения положено только то, что выполненные медицинские вмешательства − составные части одной операции, а тот факт, что по содержанию каждая из них имеет право на «самостоятельную жизнь», остался без внимания.
Кроме того, суд не исследовал полноту информирования по операции и каждому из ее этапов в отдельности на соответствие требованиям закона. Вопросы об этом перед экспертами тоже не ставились.
При таких обстоятельствах законность и необходимость получения согласия пациента на каждое подобное медицинское вмешательство не вызывает сомнений, а то, что произошло в нашей истории, далеко не бесспорно.
В законе нет понятия «комплексного медицинского вмешательства», из имеющегося определения ничего похожего тоже не вытекает. А Порядок № 1051н свидетельствует о том, что позиция регулятора больше склоняется к своего рода «дроблению».
Выводы
Некорректное определение в договоре и ИДС оказываемой услуги привело к судебному разбирательству.
Несмотря на технически верно проведенное медицинское вмешательство и отсутствие вреда здоровью пациента, медуслуги могут быть признаны оказанными с дефектами. В таком случае клиника будет нести расходы не только на само судебное разбирательство, но и на выплату пациенту компенсаций, штрафов и на возмещение издержек.
Если оказываемая услуга состоит из нескольких этапов, которые могут быть самостоятельными услугами, медорганизации будет полезно проработать вопрос о необходимости отдельных ИДС на каждый этап или полностью отражать объем медицинского вмешательства в едином ИДС так, чтобы информация по каждому этапу была максимально полной и соответствовала требованиям законодательства.
Ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – закон № 323).
Приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н, Приказ Минздрава России от 21.07.2015 № 474н.
Согласно п. 5 ч. 1 ст. 2 это выполняемые медицинским и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 23.04.2012 № 390н.
Решение Октябрьского районного суда города Саратова от 20.03.2024 по делу № 33-6813/2024.
Определение судебной коллегии по гражданским делам Саратовского областного суда от 20.08.2024 по делу № 33-6813/2024.
Определение судебной коллегии по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 20 января 2025 г. по делу № 8Г-32067/2024[88-26/2025-(88-33803/2024).
Утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2021 № 1051н.