О чем документ
«Подушевой норматив финансирования (ПНФ, подушевой норматив) − самостоятельный способ оплаты и он не может быть уменьшен за счет применения финансовых санкций по результатам МЭК в части полной и или частичной неоплаты».
Тарифные соглашения субъектов устанавливают размеры ПНФ. Эти нормативы используются для определения штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в разрезе условий оказания медпомощи.
Точно так же используется установленный Территориальной программой государственных гарантий подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС для медпомощи, предоставляемой в амбулаторных условиях в рамках базовой программы.
Делается это для того, чтобы были единые стандарты в определении размера штрафов на всей территории Российской Федерации.
Штрафы есть, и их нужно платить
Также в письме говорится о возможности наложить на медорганизацию штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Это относится к случаям, предусмотренным договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС в рамках взаимных обязательств медорганизаций и страховых медицинских организаций.
Штрафы могут применяться к медицинским организациям вне зависимости от установленного способа оплаты медпомощи. Как следует из письма, при финансовых санкциях нельзя уменьшать подушевой норматив: он должен быть оплачен полностью, все санкции – высчитываться с общей суммы счета, а штрафы платятся отдельно.
Немного о дефектах
Раздел № 1 Приложения №5 к Правилам из 26 кодов содержит только три кода дефекта, предусматривающие штрафные санкции: 1.1, 1.2, 1.3 и только код 1.3, кроме штрафа, предполагает полную неоплату затрат медицинской организации на оказание медпомощи.
Нюансы и неясности
Если с кодами 1.1 и 1.2 понятен механизм и основания применения штрафных санкций (штраф наложен на случаи, принятые к оплате), то с кодом 1.3 ситуация обстоит иначе.
Фактически по результатам МЭК случай не прият оплате полностью и на основании заключения МЭК оплачен не будет.
В чем здесь казус? Основания наложения штрафных санкций на случаи оказания медицинской помощи, которые не были приняты к оплате и не были оплачены, остаются неясными.
При медико-экономическом контроле оказанная медпомощь может быть признана нестраховым случаем, и этом основании ТФОМС откажет медорганизации в страховом обеспечении и возмещении затраченных средств на оказание медпомощи.
Наложение штрафа на отклоненные от оплаты случаи противоречит самой сути системы контролей в сфере ОМС. Применять финансовые санкции к неоплаченному случаю невозможно.
Получается, что медорганизация заплатит штраф по неоплаченному случаю уже за то, что включила подобный случай в случаи на оплату, т.е. за формальное нарушение.
Тем не менее все чаще в спорах с ТФОМС суды становятся на сторону клиник и считают, что нарушения, за которые предусмотрено применение штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медпомощи ненадлежащего качества.
Раздел VI Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.01.2025 N 31-2/115 — 00-10-26-2-06/965.
Пункт 158 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
По коду нарушения 1.1 «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения» – штраф 30%.
По коду нарушения 1.2 «Невключение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения (в случае, если установление диагноза и постановка на диспансерное наблюдение должно быть осуществлено в рамках одного случая оказания медицинской помощи)» – штраф 100%.
По коду нарушения 1.3 «Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации для оказания медицинской помощи в неотложной и экстренной форме на койки терапевтического и хирургического профилей» – неоплата 100% + штраф 30%.
Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
Пункт 127. В целях формирования страховой медицинской организацией заявки на получение средств на оплату счетов территориальный фонд в сроки, установленные порядком проведения контроля, направляет в страховую медицинскую организацию результаты медико-экономического контроля (МЭК), оформленные заключениями по каждой медицинской организации, предусмотренными частью 9 статьи 40 Федерального закона, вместе с принятыми к оплате счетами и реестрами счетов согласно страховой принадлежности для их оплаты.
Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».