Оплата онкопомощи: стоит ждать ли изменений в 2026 году. Интервью с экспертом.

В 2025 году изменились подходы к оплате медицинской помощи онкологического профиля: в Программе госгарантий на 2025 год (далее – ПГГ) запланирован рост объемов медицинской помощи для дневного и круглосуточного стационара, обновлен перечень схем противоопухолевой терапии при минимальных изменениях финансовых нормативов ОМС.  Однако способ оплаты схем, включающих препараты вне перечня ЖНВЛП, остался прежним.

Каких изменений стоит ожидать в 2026 году и как они повлияют на существующие подходы к оплате онкопомощи — комментирует эксперт, начальник отдела организации, управления и экономики здравоохранения ООО «Квантум Сатис», к. м. н. Мария  Сура:

— Тенденция к постоянному расширению перечня КСГ для оплаты медпомощи в стационарах сохраняется. Мария Владимировна, как Вы оцениваете причины последовательного увеличения этого списка?

— Общее количество КСГ, включенных в модель оплаты в системе ОМС, ежегодно увеличивается. В онкологии существенный рост числа КСГ был в 2018 году при переходе оплаты противоопухолевой терапии от кодирования случаев госпитализации в соответствии с кодами услуг, АТХ группами лекарственных препаратов к кодированию в соответствии со схемами противоопухолевой лекарственной терапии на основании клинических рекомендаций.

Переход к формированию КСГ в соответствии с клиническими рекомендациями стал возможным при значительной финансовой поддержке федерального бюджета: в 2019 году в систему ОМС из федерального бюджета было направлено 70 млрд руб., 2020 году — 120 млрд руб., 2021 году – 140 млрд рублей. Начиная с 2022 года ежегодный объем финансирования в соответствии с ФП «БОЗ» остается на уровне 140 млрд рублей.

В 2021 году на существенный рост количества КСГ повлияло переформатирование системы оплаты лекарственной терапии во взрослой онкогематологии — критериями отнесения случая госпитализации к КСГ стали МНН лекарственного препарата (для дорогостоящих препаратов) или АТХ группа L — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы (для дешёвых препаратов) в сочетании с длительностью госпитализации.

С 2022 г. до настоящего времени изменения количества КСГ в онкологии минимальны.  В целом все происходящие изменения при формировании КСГ для оплаты противоопухолевой лекарственной терапии (ПЛТ) обусловлены рядом объективных причин. 

Во-первых, ежегодное обновление КСГ по ПЛТ в соответствии с клиническими рекомендациями приводит к корректировке перечня схем (включаются новые схемы, исключаются схемы, не вошедшие в обновленные версии клинических рекомендаций).

К примеру, в 2025 г. перечень схем лекарственной терапии был актуализирован с учетом 5 обновленных клинических рекомендаций, в результате чего в модель было добавлено 18 уникальных схем ПЛТ, а исключено 7 схем.

Во-вторых, на основании анализа закупочных цен (завершенных контрактов), ежегодно пересчитывается стоимость схем ПЛТ.

Применяемая в настоящее время методика расчетов реализуется с 2024 г. и отражает реальный уровень цен на препараты, позволяет учитывать фактически сложившийся уровень региональных оптовых надбавок.

До этого анализировались зарегистрированные предельные отпускные цены производителя с учетом НДС.

Появление дженериков существенно влияет на результаты расчетов. В соответствии с внутренними правилами, в случае если по препарату в анализируемый период появляется первый дженерик, контракты анализируются с момента регистрации его предельной отпускной цены.

Разукрупнение КСГ, на мой взгляд, это вынужденная мера, направленная на повышение эффективности оплаты в рамках КСГ, которая в итоге должна приводить к снижению маржинальности назначаемых схем.

— Какие ключевые проблемы или нереализованные положения в модели оплаты онкологической помощи на 2025 год остаются актуальными? Насколько острыми Вы считаете эти вопросы?

— Идеальных моделей оплаты не существует, в каждой есть свои положительные и отрицательные стороны. В солидной онкологии реализуется уникальная, сложная с точки зрения методологии модель КСГ. В ее основе — оплата схем противоопухолевой лекарственной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями.

Одной из ключевых проблем действующей модели оплаты онкологической помощи является значительный временной разрыв (один-два года) между утверждением клинических рекомендаций (утвержденные рекомендации размещаются в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России) и включением новых препаратов, схем противоопухолевой лекарственной терапии в систему оплаты по КСГ.

На практике создается ситуация, когда медицинские организации должны оказывать медицинскую помощь на основе клинических рекомендаций, при этом для части клинических рекомендаций не предусмотрено финансирование в рамках реализации ПГГ, включая базовую программу ОМС.

Например, в модели КСГ 2025 г. учитывались клинические рекомендации, размещенные в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России до 1 августа 2024 года — ими оказались упомянутые 5 клинических рекомендаций, размещенные в Рубрикаторе 06.12.2023 г.

Таким образом, клинические рекомендации, утвержденные в 2024 г., не были учтены при формировании модели оплаты в текущем году.

Маловероятно, что эту проблему решат в ближайшее время. Согласно проекту приказа регулятора «Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций» (по состоянию на 29.07.2025), клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте Минздрава России до 1 июня текущего года, учитываются при формировании ПГГ на очередной год и плановый период.

Еще одна проблема — высокая дифференциация стоимости случаев (схем противоопухолевой лекарственной терапии), внутри части КСГ. Она, как известно, может влиять на предпочтения в выборе медицинскими организациями наиболее экономически привлекательных схем (схем с затратами существенно ниже установленного среднего тарифа) и отказ от схем, стоимость которых превышает средний тариф.

В отчете Счетной палаты Российской Федерации, опубликованном в 2025 году, подчеркивалась необходимость решения этого вопроса путем дальнейшей разгруппировки КСГ на федеральном уровне. В действующей модели оплаты есть примеры КСГ, которые включают более 100 схем (как правило, это недорогие схемы, формирующие КСГ с низкой затратоемкостью), а есть те, что включают две-три схемы (это дорогостоящие схемы, включенные в КСГ с высокой затратоемкостью).

На региональном уровне методическими рекомендациями по способам оплаты установлена возможность разгруппировки КСГ (выделение так называемых подгрупп КСГ), которая позволяет сокращать федеральное усреднение, однако используют эту возможность немногие. Для федеральных медицинских организаций, работающих в соответствии с базовой программой ОМС, выделение подгрупп КСГ не предусмотрено.

В наших исследованиях мы также обращаем внимание на существенную межрегиональную дифференциацию закупочных цен на лекарственные препараты даже в пределах одного федерального округа. Это приводит к тому, что при примерно сопоставимой частоте назначения схем противоопухолевой лекарственной терапии, в одних регионах мы наблюдаем существенный дефицит, а в других − профицит в оплате одних и тех же КСГ.

Подчеркну, что идеологически КСГ не содержат каких-либо инструментов, стимулирующих медорганизации к качественному оказанию медицинской помощи. Модель КСГ – это экономический инструмент, позволяющий перераспределять имеющиеся ограниченные финансовые ресурсы, выделяемые на оказание медицинской помощи в рамках ПГГ.

— Можно ли рассчитывать, что в 2026 году будут внедрены новые модели оплаты онкопомощи? Каких изменений можно ожидать?

— Пока сложно говорить о том, какие новые подходы к оплате онкопомощи по КСГ будут реализованы в следующем году и как это повлияет на тарификацию схем противоопухолевой лекарственной терапии. Нужно дождаться хотя бы публикации проекта ПГГ на 2026 год.

Действующей ПГГ установлено, что с 2026 года оплата лечения с проведением противоопухолевой терапии за счет средств ОМС с использованием лекарственных препаратов по перечню, утвержденному Минздравом России, будет осуществляться с учетом количества фактически использованного лекарственного препарата.

Если эта норма будет реализована в следующем году, то она затронет только оплату отдельных дорогостоящих противоопухолевых препаратов для лечения солидных злокачественных новообразований у взрослых (перечень этих препаратов пока не утвержден регулятором). Известно, что со II квартала 2025 года ФОМС собирает сведения о количестве и стоимости введенного препарата каждому пациенту (эта информация отражается в реестрах счетов на оплату медицинской помощи). В итоге может быть сформирована модель оплаты не по усредненному тарифу КСГ, а за фактически потраченный объем препаратов.

В модели оплаты по КСГ в онкогематологии взрослых также могут произойти изменения – переход от модели оплаты по МНН (для дорогостоящих препаратов), АТХ-группе (для дешевых препаратов) к оплате по схемам лекарственной терапии по аналогии с солидной онкологией. Утвержденные клинические рекомендации по онкогематологии позволяют осуществить такой переход.

— С чем связано решение ФОМС о переходе к оплате противоопухолевой терапии с учетом фактически использованных препаратов?

— Такое решение, очевидно, связано с поиском механизмов повышения экономической эффективности модели оплаты по КСГ, выявлением случаев переплаты за фактически оказанный объем лекарственной помощи.

В 2022 году, как известно, ФОМС выявил массовые нарушения при списании противоопухолевых препаратов в ряде субъектов РФ, а это значительные потери для бюджета ОМС. Задача ФОМС —разобраться с реальной практикой назначения схем противоопухолевой терапии с учетом редукции дозы, ответить на вопрос о фактических расходах препаратов на пациента.

— Какие риски для медицинских организаций могут возникнуть в связи с оплатой терапии по фактически использованным препаратам?

— О рисках пока сложно говорить, так как мы не располагаем информацией об итоговых решениях ФОМС.

Можно предположить, что полученные результаты анализа количества фактически использованных лекарственных препаратов приведут к снижению коэффициентов затратоемкости КСГ, формированию новых КСГ, включающих одну-две схемы лекарственной терапии, затраты на которые максимально соответствуют тарифу КСГ, что нивелирует идеологию среднего тарифа и не позволит перераспределять сэкономленные средства в силу их отсутствия.

— Какие группы препаратов, по вашему мнению, в первую очередь затронут новые механизмы оплаты в 2026 году?

— Могу предположить, что это в первую очередь коснется дорогостоящих инновационных инфузионных лекарственных препаратов, на которые затрачиваются значительные финансовые ресурсы ОМС.

Это в большинстве своем препараты, относящиеся моноклональным антителам и ингибиторам протеинкиназы.