«Нос мне не нравится, хочу другой».
Так начиналась история пациентки из Нижнего Тагила, которая решилась на риносептопластику. Операция прошла без осложнений, но результат не радовал: форма носа по-прежнему казалась далекой от идеала. Женщина сделала повторную пластику уже в другой клинике, а затем подала в суд на первую — требовала возмещения убытков, компенсацию морального вреда, неустойку и штраф.
Суды трех инстанций были единодушны: медицинская услуга оказана надлежащим образом, осложнений и дефектов не зафиксировано, заключения экспертов это подтвердили. Одного субъективного недовольства результатом оказалось недостаточно. Пациентка не получила ничего.
Но если вмешательство оказалось некачественным…
Совсем иным был исход по другим делам. В ситуациях, когда операция по эстетическим показаниям привела к осложнениям или была выполнена ненадлежащим образом, суд вставал на сторону пациента.
Так, в Краснодаре после риносептопластики у пациентки развилась перфорация носовой перегородки и нарушилось дыхание. Эксперты подтвердили, что показания к операции были эстетическими, но к осложнению привели именно действия клиники. В результате с клиники взыскали более миллиона рублей: сумму, уплаченную за медуслугу, расходы на восстановительное лечение, компенсацию морального вреда и потребительский штраф.
В Москве рассматривали куда более тяжелый случай. Женщина обратилась в клинику для удаления полиакриламидного геля из молочных желез — медицинское показание, так как у неё развился хронический мастит и миграция геля. Одновременно она просила реконструкцию груди. Вмешательство осложнилось инфекцией, несостоятельностью швов и повторными операциями.
Суд признал: часть лечения была необходима по медицинским показаниям, но в ходе оказания услуг допущены дефекты. При этом коллегия на основе заключения экспертов отметила, что причинно-следственную связь между дефектами и последствиями для здоровья установить нельзя: имел место хронический воспалительный процесс. Итог — частичное удовлетворение иска, неустойка, компенсация морального вреда, потребительский штраф и судебные расходы.
Ранее мы уже рассказывали об отказе в операции по удлинению ног. Консилиум клиники, а затем суды утверждали одно: клиника не обязана проводить операцию при отсутствии медицинских показаний, даже если пациент настаивает на ней по эстетическим соображениям. Конституционный Суд также не нашел ущемления прав пациентки ни в действующих нормах, ни в отказе клиники.
О том, как правильно общаться с пациентами, оформлять ИДС и тактично отказать в ненужном вмешательстве, мы поговорили с Звиади Абашидзе — врачом-хирургом, заведующим отделением пластической хирургии ПМУ Университетской клиники РУДН, к.м.н.
— Звиади Шамилович, как в вашем отделении выстраивается процесс утверждения эстетических вмешательств: кто принимает решение об обоснованности операции — лечащий врач, консилиум, психолог?
— Безусловно, показания к операции выставляет оперирующий хирург. Все это решается на первичной консультации. При наличии показаний мы направляем пациентов к психологу, но на первичной консультации роль психолога должен выполнять пластический хирург. Очень важно найти взаимопонимание между хирургом и пациентом, и очень важно донести, что ожидания не должны превышать наших возможностей. Мы всегда должны объяснять пациенту, что мы можем сделать, потому что ожидания очень часто бывают завышенными.
— Где проходит грань между эстетикой и медициной: по каким критериям вы определяете, что операция обоснована медицински, а где речь идёт лишь о желании пациента?
— На самом деле грань очень тонкая, хрупкая. Пластическая хирургия подразделяется на эстетическую и реконструктивную. Реконструктивная – это строго по медицинским показаниям. Эстетическая хирургия – это и по желанию пациентов, и по медицинским показаниям.
Второй пример – всем известная абдоминопластика. Когда есть только небольшие избытки кожи, которые вызывают дискомфорт, это операция эстетическая. Но она также может проводиться по медицинским показаниям: когда есть грыжи, диастаз. Операции на лице тоже в основном эстетические – если речь не идет, конечно же, о рубцовых деформациях, врожденных аномалиях и пр.
— По Вашему опыту, как правильно оформлять информированное согласие на операцию?
— Это очень важный вопрос, который следует прорабатывать вместе с медицинскими юристами. Информированное согласие должно быть составлено юридически грамотно, потому что это для врача и клиники это, по сути, единственный документ, который поможет в суде, если у пациента наступили неблагоприятные последствия или он не доволен результатом операции.
В согласии должны быть прописаны все риски операции. Не может быть одной формы согласия на все случаи: для каждой операции должно разрабатываться свое информированное согласие. Кроме общих хирургических и анестезиологических рисков, есть и характерные для определенных вмешательств риски, их обязательно нужно отражать в согласии. Хотя есть и случаи, когда даже при наличии содержательного ИДС суд вставал на сторону пациента.
И еще один важный момент. ИДС, как правило, пациент подписывает в день операции. Однако необходимо заранее проговорить с пациентом все риски – откровенно, без утайки.
— Как отделение работает с пациентами, которые демонстрируют признаки психологической неудовлетворенности собой (например, дисморфофобии или тревожных расстройств)? Есть ли протоколы взаимодействия с психиатрами/психологами?
— Таких пациентов немало, к тому же из неудовлетворенности внешним видом вытекают и остальные неудовлетворенности. Я считаю, что в клинике пластической хирургии должен консультировать психолог, или даже психиатр. Это сложный момент, щепетильный — нельзя забывать, что соблюдать все права пациентов обязательно. Вызывать на консультацию психиатра или отправлять пациента на консультацию к психиатру мы можем только с согласия пациента. Если согласия нет, а необходимость очевидна – следует принимать решение коллегиально, созвать консилиум.
— Что бы вы посоветовали коллегам в спорных ситуациях: когда пациент настаивает на операции, но с медицинской точки зрения она нежелательна или опасна?
— Если пациент настаивает на операции, а она сопряжена с опасностью для здоровья или жизни – не стоит оперировать таких пациентов. Риски для пациента более важны, чем желание пациента изменить внешность. Просто так отказывать нельзя: нужно обосновать, почему хирург не считает возможным проводить операцию. Важно донести нюансы, последствия, направить на дополнительное обследование – чтобы убедиться в безопасности хирургического вмешательства. Эстетическая операция – это всегда планово, спешить некуда, наша главная цель – здоровый пациент до и после операции. Хирургам нужно доносить эту информацию и ориентировать пациента на правильный подход, и ни в коем случае не рисковать здоровьем пациента. Умение тактично отказать в эстетической операции важно для каждого пластического хирурга.
Извлекаем уроки из практики:
- Эстетическая мотивация сама по себе не дает пациенту права на любую пластическую операцию. Медицинская целесообразность и документы, подтверждающие показания или отсутствие противопоказаний, обязательны.
- Эстетическая неудовлетворенность результатом не влечет автоматического права на компенсацию.
- Осложнения и вред здоровью (подтвержденные экспертизой) — прямая дорога к ответственности.
Для клиник важно:
- фиксировать показания к вмешательству;
- оформлять подробное информированное добровольное согласие с рисками и отсутствием гарантии результата;
- соблюдать клинреки, порядки, стандарты при оказании медпомощи;
- документировать все этапы лечения.
Это поможет отстоять позицию клиники в суде. Мы в НАЭЦЗ не только сопровождаем судебные споры, но и предлагаем более мягкую альтернативу: медиацию.