С чего все началось?
Пациент подписал с клиникой договор на оказание стоматологических услуг. При удалении зуба ему сломали челюсть. В стационаре городской больницы ему провели платную операцию с использованием титановых пластин. Пациент требовал расторгнуть договор с клиникой, взыскать с нее все расходы и компенсировать моральный вред.
Суд первой инстанции частично удовлетворил требования истца: договор об оказании стоматологических услуг был расторгнут, в его пользу взысканы денежные средства, уплаченные по договору, расходы на лечение, компенсация морального вреда, а также штраф. Всего 196 800 рублей.
Апелляционный суд отказал в расторжении договора и взыскании расходов на лечение, зато увеличил сумму компенсации морального вреда и потребительского штрафа до 308 400 рублей.
Так как пациент не нуждался в лечении с применением выбранных им материалов (титановых пластин) и имел возможность получить помощь в рамках программы ОМС, клиника не обязана возмещать расходы – указал суд. Кассация и Верховный Суд согласились с этой позицией.
Пациент обратился в Конституционный суд и утверждал, что ограничения, установленные ст. 1085 ГК, препятствуют реализации его права на возмещение расходов на лечение, проведенное в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями и которое является более эффективным, чем то, которое предлагается бесплатно (в рамках программы ОМС).
Конституционный суд требование пациента не удовлетворил, но указал на ряд важных положений:
- Сложившееся в правоприменительной практике толкование п. 1 ст. 108 ГК РФ фактически ограничивает право потерпевшего самостоятельно выбирать способ лечения, хотя и защищает клинику от недобросовестных действий пациента.
Суды же рассматривали эту норму следующим образом: если пациент мог получить медицинскую помощь в рамках ОМС, то расходы на платное лечение не возмещаются.
- Платное лечение не может рассматриваться во всех случаях в качестве неразумно затратного, вместе с тем оно предполагает обязанность причинителя вреда возместить только необходимые расходы.
- Нуждаемость в лечении зависит от возраста пациента, состояния здоровья, сопутствующих заболеваний и пр.
- Норма не противоречит Конституции, так как не дает оснований для отказа в возмещении обоснованных расходов.
- Это применимо к случаям, когда пациент мог получить помощь бесплатно, но выбрал платное лечение, соответствующее клиническим рекомендациям, поскольку иное могло повлечь негативные последствия для здоровья.
Таким образом, оспариваемая пациентом норма не предполагает возмещения расходов, выходящих за пределы разумных. Но она и не дает оснований для отказа в возмещении обоснованных трат лица, которое выбрало платное лечение. Дело пациента Конституционный Суд постановил пересмотреть.
На чью сторону суды вставали раньше?
Рассмотрим, как судебная практика складывалась до постановления.
Есть примеры, когда суды отказывали в возмещении расходов по той причине, что пациент выбрал платные медицинские услуги, а не ОМС.
Так, пациент обратился в суд и указал, что по медицинским показаниям ему требовалась операция с имплантацией интраокулярной линзы. Далее с медучреждением был заключен договор на оказание ПМУ. Пациент оплатил услуги по установке линзы, анестезии, по полному предоперационному обследованию в размере 110000 рублей и 136500 рублей. Были проведены две операции. Пациент утверждал, что на момент проведения операций его не уведомили о возможности проведения хирургического лечения в рамках ОМС и потребовал возмещения причиненного ущерба.
Все судебные инстанции в иске отказали, так как до оперативного лечения левого глаза пациент подписал заявление о добровольном желании получить ПМУ. В этом заявлении была информация о возможности получения бесплатных медицинских услуг. А довод о том, что возмещению подлежит стоимость затрат на нахождение в палате в период операции суд отклонил, так как он не рассматривался в суде первой инстанции. Именно поэтому важно формулировать все требования сразу. Таким образом, подписание заявления свидетельствовало о добровольном желании получить ПМУ.
В другом деле на территории работодателя с работником произошел несчастный случай на производстве. Женщина находилась на больничном, перенесла несколько операций, для восстановления здоровья принимала лекарства. Лечение проводилось в рамках оказания платных медицинских услуг.
Однако экстренных и неотложных показаний для такого лечения не было. Для проведения лечения по месту жительства пациентка не обращалась, при этом была проинформирована о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках базовой программы ОМС. На момент госпитализации направления на стационарное лечение из поликлиники по месту жительства не было. Судмедэкспертиза показала, что срочность в проведении операции отсутствовала.
Суд взыскал с ответчика лишь те расходы, которые были документально подтверждены и в которых пациентка экстренно нуждалась, а также моральный вред. Во взыскании денежных средств, потраченных на лечение, суд отказал, так как истец не доказала невозможность получения необходимой медицинской помощи качественно и своевременно на бесплатной основе.
Еще один несчастный случай стал предметом спора с управляющей компанией, которая не заботилась о дворовой территории в зимнее время.
Истец поскользнулась и упала. Место падения относилось к ведению управляющей компании и никогда ранее не обрабатывалось реагентами/песком. С диагнозом чрезвертельный закрытый перелом правой бедренной кости со смещением отломков истец была доставлена на скорой в медучреждение.
Из учреждения пациентку перевели в другую медорганизацию, поскольку ей была показана операция, а провести ее в кратчайшие сроки не представлялось возможным. Операцию, имплантаты, транспортировку и лекарства женщина оплатила за свой счет, поскольку перед ней стоял выбор – ждать бесплатной операции либо получить медицинскую помощь здесь и сейчас, но платно.
Суд первой инстанции удовлетворил требования о возмещении затрат на лечение. Апелляция вовсе отменила решение о взыскании суммы расходов на проведение операции по той же причине: лечение возможно было получить бесплатно в рамках ОМС, о чем пациентка была проинформирована.
В обоснование этого вывода суд сослался на договор об оказании ПМУ и отметил, что пациентка подписала его самостоятельно, зная о том, что может получить медицинскую помощь бесплатно в плановом порядке.
Ограничение свободы выбора лечения
В правоприменительной практике сложилась ситуация, при которой пациент не может компенсировать расходы на лечение, проведенное в рамках платных медицинских услуг, даже если оно соответствует клиническим рекомендациям. Основное препятствие − лечение формально доступно по ОМС.
То есть, если пациент прибегает к платным медуслугам для более качественного и своевременного лечения, суды, учитывая возможность бесплатного предоставления тех же услуг позднее или другими методами, не возмещали такие расходы.
Каковы новые реалии?
В силу того, что Конституционный Суд подтвердил право пациента на компенсацию расходов вне ОМС, отказать в возмещении расходов лишь на основании того, что пациент выбрал платную медицину, а не ОМС, будет сложнее.
Однако важно учесть основное условие для того, чтобы расходы компенсировали — полученная платно медпомощь должна соответствовать клиническим рекомендациям.
Статья 1085 Гражданского кодекса устанавливает объем и характер возмещения вреда в случае причинения вреда здоровью. Так, гражданину должны возместить утраченный в результате произошедшего доход, а также дополнительные расходы, в том числе на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
О клинических рекомендациях в решении упоминается не единожды и отмечается, что следование клиническим рекомендациям призвано обеспечить соблюдение стандартов доступности и качества медицинской помощи для граждан (п. 3.1 мотивировочной части Постановления).