Смерть пациента — оправдательный или обвинительный приговор врачу?

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ) – та статья, по которой часто возбуждают уголовные дела в отношении медиков. Судебная практика богата примерами как обвинительных, так и оправдательных приговоров. Рассмотрим подробнее дело, где районным судом врач-хирург был осужден, однако в апелляции приговор не устоял.

Обстоятельства дела

Пациента направили в больницу с диагнозом «частичная кишечная непроходимость» в связи с длительными жалобами на боли в животе и отсутствием положительной динамики в лечении ротавирусной инфекции.

Лечащий врач-хирург назначил УЗИ брюшной полости, по результатам которого с левой стороны подвздошной области было выявлено объемное образование. Далее было назначено КТ-исследование, которое, ввиду нахождения врача рентгенолога в отпуске, провели спустя неделю, пациенту было назначено консервативное лечение в соответствии с изначально поставленным диагнозом.

Однако состояние пациента ухудшалось. Учитывая сомнительную симптоматику острой хирургической патологии, так и не дождавшись результатов КТ-исследования, врач провел диагностическую лапароскопию, обнаружил абсцесс брюшной полости и провел лапаротомию.

Далее пациента перевели в отделение реанимации, где по решению консилиума врачей провели еще 6 санационных лапаротомий. По настоянию родственников в крайне тяжелом состоянии пациента перевели в лечебное учреждение более высокого уровня, где он скончался от острого деструктивного аппендицита, осложнившегося развитием разлитого гнойного перитонита, сепсиса, полиорганной недостаточности.

Судебно-медицинская экспертиза выявила следующие недостатки оказания медицинской помощи:

• не выполнена колоноскопия и ирригоскопия;
• несвоевременно выполнена диагностическая лапароскопия;
• несвоевременно выполнена релапаротомия;
• несвоевременно получены результаты КТ-исследования органов брюшной полости;
• пациента несвоевременно перевели в лечебное учреждение более высокого уровня.

Осудить или оправдать?

Суд первой инстанции пришел к выводу, что недостатки оказания медицинской помощи сами по себе не явились причиной смерти, т.е. в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти не состояли, однако, они способствовали формированию и прогрессированию угрожающих жизни осложнений. Таким образом, между недостатками оказания медицинской помощи и наступлением смерти пациента усматривается косвенная причинно-следственная связь. На этом основании был вынесен обвинительный приговор.

В апелляционной инстанции была проведена дополнительная экспертиза. Как и первая, она определила, что пациент скончался от острого деструктивного аппендицита, осложнившегося развитием разлитого гнойного перитонита, сепсиса, полиорганной недостаточности.

Как указали эксперты, невозможно установить, что исключение недостатков оказания медицинской помощи обусловило бы развитие благоприятного исхода, и прямой причинно-следственной связи между этими недостатками и смертью пациента нет.

Суд отметил, что медицинскую помощь оказали несвоевременно: в частности, при развитии отрицательной динамики не последовала госпитализация в стационар, диагностическую лапароскопию должны были провести раньше. Однако, время госпитализации и время выполнения диагностической лапароскопии при подозрении на новообразование брюшной полости с частичной кишечной непроходимостью какими-либо нормативными актами не предусмотрено.

Верховный Суд РФ применительно к ч. 2 ст. 109 УК РФ разъяснял, что обязательным условием для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих деятельность медработника. Если нет правовой регламентации, нет и общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным профессиональным обязанностям.

На момент поступления пациента в стационар предварительный диагноз выставили правильно, он соответствовал описанной клинической картине. Медицинскую помощь  оказали в соответствии с действовавшими на тот момент нормативно-правовыми актами. Позднее обращение пациента за медицинской помощью, первоначальные жалобы, проводимая медикоментозная терапия, в частности, прием препаратов с обезболивающим эффектом, нетипичное расположение аппендикулярного отростка обусловили «стертость» клинической картины «острого живота» и объективную невозможность выставления диагноза «острый аппендицит».

В причинно-следственной связи с наступлением летального исхода состоит именно совокупность всех факторов: заболевание и его осложнения, а также выявленные недостатки оказания медицинской помощи. Выделить недостатки оказания медицинской помощи как единственное обстоятельство, состоящее в прямой причинно-следственной связи со смертью пациента, невозможно, учитывая, что невозможно определить точный срок возникновения острого аппендицита.

Проблема установления причинно-следственной связи

Обязательным условием привлечения к уголовной ответственности является установление прямой причинно-следственной связи между действиями и последствиями.

Так, в другом деле обвиняемая нанесла ножевые ранения своему мужу, от чего он скончался в больнице. При этом она пыталась сослаться на ненадлежащее оказание пострадавшему медицинской помощи. Суд установил, что ножевые ранения явились опасными для жизни в момент причинения состояли в прямой причинной связи с непосредственной причиной смерти, а диагностические и лечебные мероприятия были выполнены в полном объеме.

В другом случае, когда дефекты диагностики хотя и были выявлены, но не состояли в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти пациента, суд также вынес оправдательный приговор, т.к. имеющаяся патология предполагала возможность наступления смерти даже при экстренном оперативном вмешательстве.

Выводы

В делах, подобных тем, о которых мы написали, важно, есть ли прямая причинно-следственная связь. Ключевая роль зачастую отводится судебно-медицинской экспертизе, однако окончательное решение выносит суд. Если связь между дефектами лечения и неблагоприятным исходом косвенная, это может спасти врача от уголовного преследования.

Однако, даже если причинно-следственная связь косвенная и к уголовной ответственности врача не привлекут, семья пациента может взыскать компенсацию морального вреда в гражданском судопроизводстве. Подробнее об этом можно прочитать здесь.