Когда одних «эстетических» показаний для хирургического вмешательства недостаточно

Часть 1. Рост 170 см. – много или мало?

Пациентка обратилась в НМИЦ травматологии и ортопедии с просьбой выполнить ей операцию по удлинению голеней. На консультации профессор определил, что медицинских показаний к операции нет, диспропорций телосложения не выявил и указал, что рост 170 см. нормален для женщины.

Пациентка подала претензию, в клинике собрали консилиум, который поддержал мнение профессора, и пациентке было отказано в проведении операции. Пациентка обратилась в суд с иском о понуждении медцентра к заключению договора на оказание платных медицинских услуг и выполнению операции по удлинению голеней.

Суды истицу не поддержали: медицинских показаний к операции нет, и заключать договор клиника не обязана.

Следует отметить, что эта же пациентка обращалась и в городскую больницу, где ей также отказали − нет медицинских показаний для хирургического вмешательства по удлинению нижних конечностей, а такого рода «косметические операции в больнице не проводятся».

Суды установили, что у медицинского учреждения не было объективной возможности предоставить требуемую медицинскую услугу. Поэтому отказ больницы от заключения договора на оказание платной медицинской услуги признали обоснованным.

Часть 2. Красота и конституционные права

Пациентка обратилась в Конституционный Суд и просила признать положения ГК РФ о свободе договора и об обязанности заключения публичного договора неконституционными, так как они допускают право медицинского учреждения отказывать в оказании медицинских услуг − в реконструктивно-пластической операции по эстетическим, т.е. субъективным, показаниям − на основании отсутствия медицинских показаний для ее проведения.

Конституционный Суд жалобу к рассмотрению не принял и указал, что эти положения не регулируют обладающие значительной спецификой отношения, связанные с оказанием медицинских услуг. Нижестоящие суды руководствовались нормами специального законодательства − Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Какой-либо правовой неопределенности нет, а потому нет оснований полагать, что конституционные права заявительницы нарушены.

«Вновь открывшиеся» обстоятельства

На этом история не закончилась: пациентка попыталась инициировать пересмотр дела по вновь открывшимся обстоятельствам. Как указала истица, из акта судебно-медицинской экспертизы по другому делу ей стало известно, что показанием к операции может быть желание пациента увеличить свой рост, избавиться от комплексов и укороченных нижних конечностей. При этом дополнительных медицинских показаний не требуется.

Суды своей позиции не поменяли и отметили следующее:

• данные обстоятельства пересмотр дела не влекут;
• пациентка смешивает понятия «показания» и «медицинские показания»: медицинские показания для хирургической операции − восстановление утраченных функций организма, а диспропорций телосложения у пациентки не выявлено;
• врач обоснованно выставил диагноз «субъективно низкий рост», а стандартов оказания медицинской помощи для такого диагноза не существует.

Права потребителя

Но и это еще не конец истории — пациентка предъявила новый иск. В нем она указала, что ей некачественно оказали медуслугу − консультацию профессора, по результатам которой отказали в операции.

Истица полагала, что из-за неверной диагностики и неправильного ведения медицинской документации ей дали «ложную надежду» на проведение операции, а в операции потом отказали.

Кроме того, на сайте ответчика нет указаний о том, что операция проводится только при наличии медицинских показаний, следовательно, нарушены права пациентки на получение достоверной информации об оказываемой услуге.

Но и в новом деле настойчивая истица суд не убедила.

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза установила, что при осмотре пациентки врачом никаких диспропорций телосложения не выявлено, рост 170 см. нормален для женщины.

Диагноз «субъективно низкий рост» врач выставил верно, качество спорной медпомощи соответствовало принятым в медицине методикам, стандартов оказания медпомощи для этих случаев нет.

Договор об оказании платных амбулаторных медицинских услуг содержит лишь описание прав и обязанностей сторон, и в нем нет данных о конкретных медицинских услугах и методах их выполнения. Таким образом, условиям договора качество спорной медпомощи противоречить не может.

Сведения об услугах, размещенные на сайте, не являются публичным договором, а лишь раскрывают информацию об оказываемых услугах.

А как должно быть?

При предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки и стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные Минздравом.

В рамках платной консультации в НМИЦ травматологии и ортопедии пациентке был поставлен диагноз «субъективно низкий рост», рекомендовано «удлинение голеней по Илизарову». Исходя из материалов дела, желаемая операция относится к реконструктивно-пластическому хирургическому вмешательству. Между тем, до настоящего времени не разработаны и не утверждены стандарты медицинской помощи по профилю «пластическая хирургия», однако существуют порядки оказания медицинской помощи.

При этом порядки оказания медпомощи по профилям «хирургия» и «травматологи и ортопедия» предусматривают мероприятия по профилактике, диагностике, лечению хирургических заболеваний и состояний / лечению травм и заболеваний костно-мышечной системы, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни населения, т. е. по медицинским показаниям.

Медицинская помощь по профилю «пластическая хирургия» включает комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья. В нее входят медицинские услуги, целью которых, в том числе является изменение внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела соответственно общепринятым эстетическим нормам и представлениям конкретного пациента.

Интересно, что руководитель Курганского научного центра им. академика Г.А. Илизарова, родины данного метода чрескостного остеосинтеза, в 2016 году заявил следующее: «У нас введены жесткие ограничения на косметическое удлинение ног. Разрешение на операцию, чтобы стать выше, может получить мужчина с ростом не более 170 см, женщина – не более 165 см. Все претенденты проходят тщательное психологическое исследование. Мы считаем, что нужно оперировать нуждающихся пациентов, а не девушек, которые мечтают стать топ-моделями».

При этом оказание платной медицинской помощи российское законодательство относит к предпринимательской деятельности, осуществляемой под публичным контролем.

Договор о предоставлении платных медицинских услуг согласно п. 1 ст. 426 ГК РФ признается публичным договором, отказ организации от заключения которого при наличии возможности предоставить потребителю соответствующие услуги не допускается.

С учетом обстоятельств конкретного дела отказ медицинской организации от заключения договора платных медицинских услуг может быть признан обоснованным.

Из нашего дела следует, что в медицинской карте профессором НМИЦ травматологии и ортопедии отмечено: «Больная эмоционально лабильна, не вполне адекватна, провоцирует на конфликт».

Кроме того важен учет психического состояния пациента. Например, возможного наличия дисморфофобии. Это расстройство, при котором человек одержим несуществующими или сильно преувеличенными дефектами своей внешности.

Нужно учитывать его и для того, чтобы оценить принципиальную возможность достижения желаемого пациентом результата, степень риска предполагаемой операции, и, в конечном итоге, для исключения возможных претензий к медицинской организации из-за недовольства результатом.

Именно для этого до проведения подобных операций проводятся беседы с пациентом с участием в том числе консилиума врачей-специалистов, необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого случая.

Выводы

Таким образом, как показывают рассмотренные случаи, в сфере оказания медицинских услуг клиент не всегда прав.

Наряду с целым спектром медицинских противопоказаний, среди которых хронические, аутоиммунные, онкологические заболевания, есть и другие, не такие очевидные причины, по которым в хирургическом вмешательстве может быть отказано.

И такой отказ суд вполне может признать законным.