Дорогое оборудование ≠ «дорогой» тариф

О сути дела

Родильный дом в судебном порядке просил признать незаконным решение ТФОМС об отказе в оплате медицинской помощи по причине нарушения, соответствующего коду 2.16.1. Этот код означает, что оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС.

Спор возник из-за результатов медико-экономической экспертизы (МЭЭ) 28 уже оплаченных страховой медицинской организацией (СМО) случаев родоразрешения и кесарева сечения с применением дорогостоящих технологий (ДТ), в том числе реанимационных технологий.

Стоимость медицинской помощи с применением коэффициента ДТ дороже, чем обычные случаи родоразрешения и кесарева сечения.

СМО провела экспертизу и выявила, что медорганизация завысила тариф по поданным на оплату случаям.

Родильный дом обжаловал решение СМО в ТФОМС. Фонд поддержал страховщика. А суды всех инстанций признали, что все законно. Почему?

«Интересно не само решение − суд подтвердил справедливое применение финансовых санкций к медорганизации (МО) при выявленном нарушении в оплате страхового случая по завышенному тарифу.

Интерес вызывают доводы заявителя в суде и их возможные последствия в виде повышения правовых и финансовых рисков.

Представитель родильного дома в суде подтвердил – во всех 28 случаях медицинскую помощь оказали без использования дорогостоящих реанимационных технологий, то есть признал, что оснований для применения повышенного тарифа не было.

Следует сказать о разумном подходе экспертов СМО и ТФОМС в квалификации выявленных нарушений внутри раздела 2.16 «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов» приказа Минздрава №108н и применении кода с наименьшими финансовыми санкциями.

По смыслу дословной формулировки, код 2.16.3 может применяться совместно с кодом 2.16.1. поскольку некорректное отражение в реестре счетов − это причина завышения тарифа по случаю, заявленному на оплату. Но при таком сочетании кодов, согласно п. 79 Порядка 231н, должен применяться код 2.16.3 как наиболее финансово значимый.

Решение частично сохранить оплату медицинской организации за оказанный случай, а не лишать оплаты полностью, вызывает уважение.

А позиция областного департамента здравоохранения и медорганизации, которые в своих отзывах настаивали на правомерном применении тарифа, выглядит странно.

Обоснование было простым: в течение всего 2022 года и ранее случаи подавались на оплату по «дорогому тарифу», но по факту пациенткам не всегда предоставлялись дорогостоящие технологии. Мотивируя свою позицию, роддом указал на основания применения ДТ: наличие дорогостоящего реанимационного оборудования в собственности и наличие в тарифном соглашении на 2022 год тарифов «Родоразрешение с ДТ» и «Кесарево сечение с ДТ».

Более того, медучреждение отмечало, что контрольные мероприятия, ранее проводимые СМК и ТФОМС Ивановской области по иным, не относящимся к спорным, схожим случаям оказания медицинской помощи без использования реанимации по тарифу, оплаченному с коэффициентом «ДТ», нарушений не выявили.

Медицинская организация фактически признала в суде системную практику предъявления на оплату повышенного коэффициента и получения денежных средств за невыполненные медицинские вмешательства.

Чем может грозить длящееся систематическое финансовое нарушение законодательства в сфере ОМС?

1. Внеплановые контроли ОМС и финансовые потери, предусмотренные порядком 231н.

• Внеплановая медико-экономическая экспертиза по поручению ТФОМС на основании пп.7 п.22 Приказа МЗ РФ 231н.

  Важно, что этот вид экспертизы не ограничен объемами экспертиз и не зависит от срока давности оказанной и оплаченной медицинской помощи. т.е. экспертизу проведут по тем случаям, которые не были отобраны для проведения плановых контрольных мероприятий в обозначенный заявителем период 2022 и ранее.

• Внеплановая экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) по поручению ТФОМС на основании пп.8 п.35 Приказа МЗ РФ 231н по случаям, которые не попали на плановую экспертизу качества медицинской помощи.

  Объем экспертиз и срок давности оказанной медицинской помощи приказом Минздрава 231н не ограничен.

  Здесь тоже есть значимый нюанс. В рамках ЭКМП эксперт может выявить и квалифицировать нарушения, относящиеся и к предмету экспертизы качества, и предмету к медико-экономической экспертизы.

• Реэкспертиза ТФОМС в рамках контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

  Если факты завышения тарифа подтвердятся, медорганизации придется вернуть неправомерно полученные средства, при этом к ней будут применены меры финансовой ответственности.

2. Инициирование проверок правоохранительными органами.

В случае выявления фактов нарушения законодательства об ОМС, требующих незамедлительных мер по их устранению, ТФОМС должен направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные органы для привлечения виновных лиц к ответственности.

Если по какой-то причине контрольные мероприятия не провели по поручению ТФОМС, то их проведут по требованию органов дознания, следствия или прокурора.

3. Вероятность уголовного преследования.

Если в действиях руководителя медорганизации установят признаки мошенничества (ст. 159 УК РФ), его привлекут к уголовной ответственности, а вместе с ним и иных причастных работников.

4. Инициирование государственного контроля с вероятностью административной ответственности.

Немалое удивление вызывают доводы департамента здравоохранения и роддома о том, что иных по содержанию медицинских услуг роддом оказывать не может, так как обязан принимать всех поступивших рожениц.

В отличие от других родильных домов города, которые участвовали в реализации ТПГГ в 2022 году, медучреждение, имеющее в собственности дорогостоящие реанимационные технологии, обязано обеспечить своевременное техническое обслуживание реанимационного оборудования. Поскольку иные источники финансирования для этих целей не предусмотрены, роддом не может позволить себе ТО, из-за чего есть риск выхода из строя дорогостоящего оборудования.

Фактически департамент заявил об отсутствии маршрутизации беременных и рожениц в зависимости от группы риска, а также от оснащенности МО, которая должна быть утверждена областным приказом. Очевидно, это может негативно отразиться на качестве и безопасности медицинской деятельности.

Кроме того, отсутствие иных источников финансирования для техобслуживания реанимационного оборудования может создать условия для нарушения лицензионных требований.

Доводы департамента и медорганизации с высокой степенью вероятности заинтересуют Росздравнадзор, который может провести внеплановые мероприятия по контролю качества и безопасности медицинской деятельности.

Если по результатам внеплановой проверки выявят нарушения, медучреждение либо должностное лицо (в первую очередь, главного врача) могут привлечь к ответственности по статьям КоАП РФ, например, ст.19.20. А это чревато штрафом до 250 тыс. руб.

Неаккуратность в доводах способна привести к финансовым потерям и увеличить правовые риски, которых и так достаточно в деятельности любой медорганизации.

Поэтому нужно тщательно готовиться к каждому судебному разбирательству, мотивировать свои требования нормами закона и фактами, а также оценивать возможные последствия».