Апелляционное определение СК по гражданским делам Воронежского областного суда от 27 июня 2024 г. по делу N 33-4325/2024

Судебная коллегия по гражданским делам Воронежского областного суда
в составе:
председательствующего
Кожевниковой А.Б, судей
Квасовой О.А, Сорокина Д.А, при секретаре Побокиной М.Д, с участием прокурора Бескакотовой А.В.
рассмотрела в открытом судебном заседании в помещении Воронежского областного суда по докладу судьи Сорокина Д.А. гражданское дело N 2-3/2024 по исковому заявлению Строгоновой Ю.В. к Обществу с ограниченной ответственностью "МРТ-Магадан", Бюджетному учреждению здравоохранения Воронежской области "Воронежская областная клиническая больница N 1" о компенсации морального вреда, по апелляционной жалобе генерального директора общества с ограниченной ответственностью "МРТ-Магадан" С.Э.М. на решение Лискинского районного суда Воронежской области от 09.04.2024, (судья районного суда Ладыкина Л.А.),
УСТАНОВИЛА:
Строгонова Ю.В. обратилась в Лискинский районный суд Воронежской области с иском к ООО "МРТ-Магадан", БУЗ ВО "Воронежская областная клиническая больница N 1" с требованиями, с учётом уточнений, взыскать компенсацию морального вреда с ООО "МРТ-Магадан" в размере 13 500 000, 00 рублей, с БУЗ Воронежской области "Воронежская областная клиническая больница N1" - 1 500 000, 00 рублей, взыскать с ответчика ООО "МРТ-Магадан" штраф за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя в размере 50% от взысканной суммы компенсации морального вреда, то есть в размере 6 750 000 р. (т. 2 л.д. 158-168).
В обоснование заявленных требований указала, что в соответствии с заключенным 21.11.2021 договором N000042469 ООО "МРТ-Магадан" приняло на себя обязательства по оказанию Строгановой Ю.В. медицинских услуг в связи с лечением - "данные изъяты". "данные изъяты". 25.11.2021 ответчик в нарушение п. 15 данного договора оказал истцу некачественную медицинскую помощь, приведшую к значительному расширению объема повторного оперативного лечения, вызванного некачественным проведением "данные изъяты", в ходе которой был поврежден "данные изъяты", что повлекло "данные изъяты". 26.11.2021 состояние истца ухудшилось. В этот же день, с 16:25 по 19:00 час, в экстренном порядке истице была вскрыта "данные изъяты" и проведена еще одна операция. В связи с последующим ухудшением состояния здоровья после второй операции, Строгонову Ю.В. 02.12.2021 перевели в БУЗ ВО "ВОКБ N 1", где её состояние продолжало ухудшаться. 06.12.2021 в 11.30-15.10 Строгоновой Ю.В. проведена еще одна операция. 17.12.2021 в 11.00-15.00 истице Строгоновой Ю.В. была проведена четвертая операция. После проведенной четвертой операции состояние больной Строгоновой Ю.В. оставалось стабильно тяжелым. 20.01.2022 состояние истицы было определено как средней тяжести. Динамика положительная. Выписана на амбулаторное лечение. Затем истица находилась на лечении в БУЗ ВО "ВОКБ N 1" в отделении "Хирургическое N 1" с 11.03.2022 по 22.03.2022. Поступила в срочном порядке. 21.03.2022 произведена телемедицинская консультация в ФГБУ ПМИЦ Хирургии им. А.В. Вишневского - рекомендовано плановое хирургическое лечение в условиях НМИЦ. Согласно справки N 0798871 ФУЦ "ГБ МСЭ по Воронежской области" Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы N 12, выданной на имя Строгоновой Ю.В, истице: "Установлена инвалидность: первично 30.03.2022 Группа инвалидности: вторая. Инвалидность установлена на срок до ДД.ММ.ГГГГ. Затем истица в период 06.07.22-20.07.22 находилась на обследовании и стационарном лечении в ФГБУ "НМИЦ Хирургии им. А.В.
Вишневского". 08.07.22 Строгоновой Ю.В. была проведена операция: "данные изъяты". "данные изъяты". Затем Строганова Ю.В. находилась на обследовании и лечении в отделении с 21.07.2022 по 05.08.2022 с диагнозом "данные изъяты". "данные изъяты". Истцу была проведена шестая операция: "данные изъяты". Проведено лечение. После проведенного лечения состояние больной улучшилось, "данные изъяты". В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. Трудоспособность восстановлена полностью. Таким образом, Строгоновой IO.B. в ходе проведения операций 25.11.2021 и 26.11.2021 в ООО "МРТ г..Магадан" (стационар SmartClinic) были оказаны ненадлежащие медицинские услуги, повлекшие за собой причинение тяжкого вреда здоровью истицы, которые имели прямую причинно-следственную связь с последующим ухудшением состояния здоровья Строгоновой Ю.В. и проведением истице дополнительных 5-ти операций, необходимых для восстановления здоровья. Противоправное поведение ответчика, как причинителя вреда, повлекло наступление негативных последствий в виде физических и нравственных страданий. В течение длительного периода времени, начиная с 25.11.2021 и по август 2022 года, истица была подвержена физическим страданиям, постоянно испытывала физическую боль, неблагоприятные ощущения и болезненные симптомы, ограничение возможности передвижения, связанные с повреждением здоровья, "данные изъяты". В настоящее время истица также подвержена физическим страданиям, она до сих пор испытывает физическую боль и не может осуществлять полноценную жизнь. При определении размеров компенсации моральной) вреда Строгонова Ю.В. также исходит из того, что ООО "МРТ-Магадан" является частной медицинской организацией, осуществляющей свою деятельность за деньги, т.е. с целью извлечения прибыли. Согласно открытым источникам, содержащимся в сети "Internet", чистая прибыль общества за 2022 год составила более 113 млн. руб.
Обращаясь в ООО "МРТ-Магадан" Строгонова Ю.В. полагала, что в частной клинике ей будет оказана медицинская помощь квалифицированными специалистами и с использованием современных технологий. Она исходила из того, что получая медицинские услуги за плату, ей будут оказанные более качественные и своевременные медицинские услуги, что по ее мнению, влечет за собой более высокий уровень ответственности в случае оказания некачественных услуг.
Решением Лискинского районного суда Воронежской области от 09.04.2024 постановлено взыскать с ООО "МРТ-Магадан" в пользу Строгоновой Ю.В. денежную компенсацию морального вреда в размере 2700000 рублей, штраф в размере 1350000 рублей, а всего взыскать 4050000 рублей 00 копеек; взыскать с БУЗ ВО "Воронежская областная клиническая больница N 1", в пользу Строгоновой Ю.В. денежную компенсацию морального вреда в размере 300 000 рублей (т. 3 л.д. 19, 20-37).
В апелляционной жалобе генеральный директор ООО "МРТ-Магадан" Сурков Э.М. просит решение суда отменить как незаконное и необоснованное, принять по делу новый судебный которым снизить компенсацию морального вреда до 500000 рублей. Указывает, что судом первой инстанции не в полной мере оценены существенные для дела факты, а именно, ссылаясь на экспертное заключение, сторона ответчика указывает, что все действия в предоперационный период, во время операции 25.11.2021 и вплоть до операции 26.11.2021 были выполнены качественно, каких-либо медицинских дефектов судебной экспертизой выявлено не было; допущенный хирургом Б.С.Т. дефект техники операции 26.11.2021 мог быть исправлен при верном проведении 06.12.2021 операции в БУЗ ВО "ВОКБ N1" и проведение операции 17.12.2021 не потребовалось бы; причиной проведения операции 08.07.2022 в ФГБУ "НМИЦ Хирургии им. Вишневского МЗ РФ" явилась миграция дренажа, установленного во время операции в БУЗ ВО "ВОКБ N: 1" 17.12.2021. Поскольку при правильном проведении в БУЗ ВО "ВОКБ No 1" операции 06.12.2021 проведении операции 17.12.2021 не потребовалось бы, то не возникло бы необходимости и в проведении операции 08.07.2022 в ФГБУ "НМИЦ Хирургии им. Вишневского МЗ РФ"; в результате проведения судебной экспертизы не подтвердились заявления Истца о том, что "в результате некачественно выполненной Ответчиком первой операции возникла необходимость в проведении еще пяти операций". Напротив, экспертиза подтвердила качественность выполнения Ответчиком предоперационной подготовки, выполнения первой операции, а также качественного реагирования на ее последствия. Дефект был выявлен лишь во второй операции, выполненной Ответчиком. Кроме того, экспертиза установилаобъективную возможность устранения неблагоприятных последствий в двух операциях, а не в четырех.
Таким образом, экспертизой было установлено не только вина Ответчика в дефекте
проведения операции, но и вина БУЗ ВО "ВОКБ N° 1", повлиявшая на сроки восстановления пациента; судом при вынесении решения не учтено, что ответчиком предпринимались всевозможные меры содействия истцу: организована транспортировка из СмартКлиник в ВОКБ N1, представители СмартКлиник постоянно находились на связи с врачами ВОКБ N1; с момента перевода в отделение гнойной хирургии и после перевода истца в хирургическое отделение ВОКБ N1 заместитель главного врача по медицинской части К.Е.Е. постоянно осведомлялась о состоянии здоровья Строгоновой Ю.В. у её лечащего врача, предлагала всяческое содействие, при этом сама Строганова Ю.В. на контакт не шла. Ответчик добровольно компенсировал истцу требования по претензии в размере 225231 рубль, выражая готовность удовлетворить требование о компенсации морального вреда в размере 500000 рублей. (т. 3 л.д. 45-52).
В возражениях на апелляционную жалобу представитель Строгоновой Ю.В, просил оставить ее без удовлетворения, решение суда без изменения.
В возражениях на апелляционную жалобу прокурор просил оставить ее без удовлетворения, решение суда без изменения.
В возражениях на апелляционную жалобу представитель БУЗ ВО ВОКБ N 1 просил оставить ее без удовлетворения, решение суда без изменения.
В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ООО "МРТ-Магадан" поддержал доводы апелляционной жалобы по указанным в ней основаниям.
Представители Строгоновой Ю.В. просили в удовлетворении апелляционной жалобы отказать по доводам, указанным в возражениях.
Представитель БУЗ ВО ВОКБ N 1 просил в удовлетворении апелляционной жалобы отказать по доводам, указанным в возражениях, сослался на крайне низкое качество оказанной ООО "МРТ-Магадан" платной медицинской помощи, не соответствующей действующим стандартам в области медицины, вызвавшее необходимость проведения еще нескольких сложных операций для спасения жизни истца, повлекшее причинение истцу тяжкого вреда здоровью.
Иные лица, участвующие в деле, в заседание суда апелляционной инстанции
не явились, о времени и месте слушания дела извещены надлежащим образом, о причинах неявки не сообщили, каких-либо доказательств наличия уважительных причин неявки в судебное заседание не представили.
С учетом мнения участвующих в деле лиц и в соответствии с требованиями статей 167, 327 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации
(далее - ГПК РФ), судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц.
Проверив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, рассмотрев дело в соответствии с частью 1 статьи 327.1 ГПК РФ в пределах доводов, изложенных в жалобе, заслушав прокурора, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.
Статьей 41Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Базовым нормативно-правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральныйзаконот 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Охрана здоровья граждан - система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан").
Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (пункт 4 статьи 2Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Пациент - это физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункт 9 статьи 2Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Критерии оценки качества медицинской помощи согласночасти 2 статьи 64Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии счастью 2 статьи 76этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласночасти 2 статьи 19Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Пунктом 9 части 5 статьи 19Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи (часть 1 статьи 84Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (часть 2 статьи 84Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4 статьи 84Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положенияЗаконаРоссийской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-I "О защите прав потребителей" (часть 8 статьи 84Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (часть 2 статьи 98Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. При этом законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Наряду с этим Федеральнымзаконом"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 утвержденыПравилапредоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.
Согласнопункту 2названных правил платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федеральногозакона"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Как следует изпреамбулыЗакона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-I "О защите прав потребителей", этотзаконрегулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.
Названныйзаконопределяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Из норм Конституции Российской Федерации, положений статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относятся жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством, в том числе путем оказания медицинской помощи.
В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.
Из нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, в системной взаимосвязи с нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, предусматривающими основания и условия ответственности за причинение вреда, следует, что медицинские организации несут ответственность за нарушение права граждан на охрану здоровья и обязаны возместить причиненный при оказании гражданам медицинской помощи вред, в том числе моральный вред.
Поскольку компенсация морального вреда, о взыскании которой заявлено истцом Строгановой Ю.В. в связи с некачественным оказанием медицинской помощи в ООО "МРТ-Магадан" и БУЗ ВО "ВОКБ N 1" является одним из видов гражданско-правовой ответственности, нормы Гражданского кодекса Российской Федерации (статья 1064), устанавливающие основания ответственности в случае причинения вреда, применимы как к возмещению имущественного, так и морального вреда.
Как разъяснено в абзаце 2 пункта 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья (например, факт причинения вреда в результате дорожно-транспортного происшествия с участием ответчика), размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Согласно разъяснениям п. 48 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.
При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.
На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.
Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчики ООО "МРТ-Магадан" и БУЗ ВО "ВОКБ N 1" должны доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда Строгановой Ю.В. и, соответственно, оказания ей медицинской помощи надлежащего качества.
Из материалов дела следует и установлено судом первой инстанции, что на основании договора оказания платных медицинских услуг N 000042469 от 21.11.2021, заключенного между ООО "МРТ-Магадан" и пациентом Строгановой Ю.В, 25.11.2021 Строгановой Ю.В. в ООО "МРТ-Магадан" по поводу ЖКБ, калькулезного холецистита было проведено оперативное вмешательство - лапароскопическая холецистэктомия, в ходе проведения которого было принято решение о переходе на лапаротомию.
26.11.2021 состояние Строгановой Ю.В. ухудшилось, появились боли в "данные изъяты", в связи с чем в экстренном порядке Строгановой Ю.В. была проведена вторая операция: "данные изъяты".
В связи с последующим ухудшением состояния здоровья после второй операции Строгоноа Ю.В. 02.12.2021 была эвакуирована на скорой медицинской помощи ООО "Первая Скорая", которую оплатил в сумме 3500 руб. ООО "МРТ-Магадан", в профильный стационар БУЗ ВО ВОКБ N1 (т. 1 л.д. 25-118, 195).
В ООО "МРТ-Магадан" Строгоновой Ю.В. выдан лист нетрудоспособности с 25.11.2021по 02.12.2021 (т. 1 л.д. 64).
В БУЗ ВО ВОКБ N1 Строгоновой Ю.В. провели УЗИ брюшной полости, которым было установлено: "данные изъяты".
После перевода Строгоновой Ю.В. в БУЗ ВО ВОКБ N1 её состояние продолжало ухудшаться и проведённым 06.12.2021 врачами медицинской организации консилиумом, поставлен диагноз: "данные изъяты". Показана экстренная операция - "данные изъяты". 06.12.2021 Строгоновой Ю.В. была проведена третья операция (т. 1 л.д. 121 протокол операции N548847).
17.12.2021 по состоянию Строгановой Ю.В. врачами БУЗ ВО ВОКБ N1 был проведён консилиум, установлено следующее: "данные изъяты" Обоснование диагноза: "данные изъяты" (т. 1 л.д. 119-120).
С 11.03.2022 по 22.03.2022 Строгонова Ю.В. находилась на лечении в БУЗ ВО ВОКБ N1 с диагнозом: "данные изъяты" (т. 1 л.д.123-124).
Согласно справке N 0798871 ФУЦ "ГБ МСЭ по Воронежской области" Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы N 12, выданной на имя Строгоновой Ю.В. 30.03.2022, ей установлена "данные изъяты" группа инвалидности по "данные изъяты" заболеванию до 01.04.2023 (т. 1л.д. 125).
В период до июля 2022 г. Строгонова Ю.В. находилась на амбулаторном лечении (т. 1 л.д. 126).
Из выписного эпикриза ФГБУ "НМИЦ, Хирургии им. Л.В. Вишневского" на имя Строгоновой Ю.В. следует, что она в период с 06.07.2022 по 20.07.2022 находилась на обследовании и стационарном лечении. 08.07.2022 Строгоновой Ю.В. была проведена пятая операция: "данные изъяты" Послеоперационный период протекал без осложнений, больная в удовлетворительном состоянии выписана под амбулаторное наблюдение хирургом по месту жительства. Исход заболевания: улучшение, трудоспособность снижена (т. 1 л.д. 127-128).
Из выписного эпикриза от 03.08.2022 года ФГБУ "НМИЦ Хирургии им. Л.В. Вишневского" следует, что Строгонова Ю.В. находилась на обследовании и лечении с 21.07.2022 года по 05.08.2022 года с диагнозом: "данные изъяты". Строгоновой Ю.В. была проведена шестая операция: "данные изъяты". Проведено лечение. После проведённого лечения состояние больной улучшилось, "данные изъяты" разрешился. Температура нормальная. При контрольном УЗИ 29.07.22 года "данные изъяты" не выявлено. В удовлетворительном состоянии выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. Даны рекомендации. Трудоспособность восстановлена полностью (т. 1 л.д. 129-130).
Согласно выписке из Единого реестра юридических лиц, ООО "МРТ- Магадан" (ОГРН: 1144910002808, ИНН: 4909120380) осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии N71041-01136-36/00323172 от 29.06.2020, выданной департаментом здравоохранения Воронежской области (т. 1 л.д. 142-151).
Согласно выписке из Единого реестра лицензий, БУЗ ВО ВОКБ N1 (ОГРН: 1033600033598, ИНН: 3662006088) осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии Л041-01136-36/00574835 от 30.07.2020, выданной департаментом здравоохранения Воронежской области (т. 2 л.д. 212-243).
Как следует из информации ООО "МСК "ИНКО-МЕД", актов экспертизы качества медицинской помощи от 20.04.2022, от 01.04.2022 (т. 2 л.д. 244-254) были проведены экспертизы качества медицинской помощи, оказанной Строгановой Ю.В. в БУЗ ВО ВОКБ N1 с 16.12.2021 до 20.01.2022, с 11.03.2022 до 22.03.2022, установлено, что оказана медицинская помощь надлежащего качества.
Согласно акту внеплановой документарной проверки N 39 от 24.05.2023, проведенной Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере Здравоохранения по Воронежской области в отношении ООО "МРТ-Магадан" по обращению Строгоновой Ю.В. и экспертному заключению Ч.Е.С. -заведующего стационарным подразделением N 3 ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" г. Воронеж" (т. 2 л.д. 14-25, 26-30) был выявлен ряд дефектов ведения медицинской документации- отсутствие номера протокола оперативного вмешательства, отсутствие детализации описания оперативных вмешательств, что существенно затрудняет оценку выбранной хирургом тактики, кратность дневниковых записей и динамика клинических и биохимических показателей. Кроме того, в медицинской документации не освещен вопрос о целесообразности пребывания пациентки в клинике и переводе в многопрофильный стационар при её стабильном состоянии до 01.12.2021.
При рассмотрении дела определением Лискинского районного суда Воронежской области от 29.06.2023 была назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено экспертам ГБУЗ Московской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы".
Согласно выводам экспертов, изложенных в экспертном заключении N 311/23 от 31.01.2023, подготовленного ГБУЗ Московской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы", Строгонова Ю.В. обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства 11.11.2021 с жалобами на боли в "данные изъяты". При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости были обнаружены УЗ признаки "данные изъяты". Пациентке был установлен диагноз " "данные изъяты"" и рекомендовано плановое оперативное лечение.
Судя по записям в медицинских документах, у Строгоновой Ю.В. имелись факторы риска развития "данные изъяты": женский пол, "данные изъяты". В связи с наличием достаточно выраженных клинических проявлений, манифестировавших в ноябре 2021 года, с учётом молодого возраста, с целью достижения оптимальной эффективности и профилактики рецидивов и осложнений, пациентке было оправдано рекомендовано проведение оперативного лечения в плановом порядке.
Таким образом, обследование Строгоновой Ю.В. в ООО "МРТ- Магадан" до проведения операции 25.22.2021 было выполнено правильно, своевременно и в полном объёме, в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению "данные изъяты" (2016) и "данные изъяты" (2021), разработанными для взрослых пациентов. На момент обращения за медицинской помощью по поводу "данные изъяты" Строгоновой Ю.В. исполнилось 24 года, в связи с чем в какой-либо коррекции обследования и лечения по своему возрасту она не нуждалась. Клинический диагноз " "данные изъяты"" был установлен Строгоновой Ю.В. в клинике ООО "МРТ Магадан" правильно, обоснованно и своевременно. Выявленная у Строгоновой Ю.В. в ходе операции особенность анатомического строения желчевыводящих путей в виде "данные изъяты", не могла быть диагностирована на этапе дооперационного обследования. Подобные особенности, как правило, выявляются у пациентов интраоперационно.
Согласно предоперационному эпикризу Строгоновой Ю.В. было назначено оперативное лечение в объёме видеолапароскопической "данные изъяты". Выбор оперативного лечения в объёме лапароскопической "данные изъяты" соответствовал установленному диагнозу и был оптимальным для пациентки молодого возраста с удовлетворительным состоянием здоровья. Предоперационная подготовка пациентки к оперативному лечению была выполнена правильно и в полном объёме.
В протоколе проведения лапароскопической "данные изъяты" от 25.11.2021 указано: " "данные изъяты".".
Таким образом, в ходе операции были выявлены "данные изъяты". Также у Строгоновой Ю.В. была обнаружена особенность анатомического строения желчевыводящих путей в виде "данные изъяты". Выявленные во время операции находки - "данные изъяты" - представляли собой определённые технические трудности для успешного выполнения "данные изъяты": "данные изъяты". В ходе "данные изъяты" произошло "данные изъяты". Каким именно образом была повреждена стенка протока в протоколе не указано. Можно лишь предположить, что повреждение образовалось в результате манипуляций упомянутыми в протоколе операции хирургическими инструментами: диссектором, либо концом электрокоагулятора. С учётом наличия "данные изъяты" следует расценивать как осложнение оперативного вмешательства, а не как дефект техники выполнения операции.
Повреждения "данные изъяты" сами по себе не являются жизнеугрожающими состояниями. При своевременном обнаружении и правильном лечении такие осложнения успешно купируются и не влияют на благоприятный исход оперативного вмешательства. С целью профилактики стриктур в зоне повреждений стенок холедоха целесообразным считается использование двухэтапной тактики: 1 этап - "данные изъяты"; 2 этап - "данные изъяты" через 2-3 месяца. Угроза жизни пациента возникает в случае несвоевременной диагностики и неадекватного лечения повреждений стенок холедоха, истечения желчи в брюшную полость и развития желчного перитонита.
Судя по записям в протоколе операции от 25.11.2021, повреждение "данные изъяты" было выявлено непосредственно во время операции, т.е. своевременно. Оперирующим хирургом было принято правильное решение по "данные изъяты".
В связи с техническими затруднениями выполнения операции по причине спаек и особенности анатомического строения решение о конверсии в открытую лапаротомию было принято правильно и своевременно. Избранный хирургом доступ к "данные изъяты") был допустим, хотя и не рассматривается как самый оптимальный в экстренной ситуации, поскольку локальный доступ не обеспечивает полноценной ревизии органов брюшной полости. В результате операции "данные изъяты".
Как было указано выше, оперирующим хирургом было принято правильное решение о "данные изъяты".
Целесообразность дренирования подпеченочного пространства была обусловлена необходимостью подстраховаться на случай неэффективности дренирования "данные изъяты".
Согласно записям в медицинской карте ООО "МРТ-Магадан" после операции "данные изъяты".
Таким образом, отрицательная динамика состояния Строгоновой Ю.В. была обусловлена "данные изъяты".
На основании полученных клинико-инструментальных данных на врачебном консилиуме, проведенном 26.11.2021 в 13:00 в клинике ООО "МРТ Магадан", было принято своевременное и правильное решение об экстренном проведении операции - "данные изъяты". Операция, необходимая для купирования возникшей клинической ситуации, также была выполнена пациентке своевременно (26.11.2021 с 16:25 до 19:00).
Как было указано выше, решение об экстренном проведении повторной операции "данные изъяты", "данные изъяты" было принято 26.11.2021 врачебным консилиумом правильно, по жизненным показаниям, в связи с появлением клинических и инструментальных признаков жизнеугрожающего осложнения - желчного перитонита.
В проанализированной клинической ситуации на 26.11.2021 по мнению экспертной комиссии доступ для хирургического вмешательства из послеоперационного разреза по Кохеру был выбран неверно. Из этого доступа невозможно выполнить адекватную ревизию, санацию и дренирование брюшной полости. Также из этого доступа крайне сложно, или даже невозможно (в зависимости от конституциональных особенностей человека), выполнить ревизию тонкой кишки, визуализировать двенадцатиперстно-тощий изгиб (связку Трейца) и правильно рассчитать место пересечения тощей кишки для формирования Ру петли с целью наложения гепатикоеюноанастомоза. В случае развития осложнений хирургического вмешательства, с целью выполнения адекватной ревизии органов брюшной полости и последующей санации патологического содержимого в отлогих местах живота (малый таз, поддиафрагмальные пространства с обеих, боковые каналы, корень брыжейки тонкой кишки), оптимальным является срединная лапаротомия, которая в случае необходимости, может быть продолжена вверх и вниз, обеспечивая максимальную доступность и обзор.
Описание операции, проведенной 26.11.2021 в ООО "МРТ Магадан", изложенное в протоколе в медицинской карте N225, соответствует общепринятой технике её выполнения: "... "данные изъяты"... ".
Однако, состояние анастомозов, обнаруженных при проведении операции в БУЗ ВО "ВОКБ N1" 17.12.2021, было описано иначе: "... "данные изъяты"... ". Фактически пациентке был наложен не "данные изъяты". Факт формирования порочного анастомоза подтвержден и при выполнении реконструктивного вмешательства, выполненного 22.07.2022 в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ": "... "данные изъяты"... ".
Причина, по которой описание техники выполнения операции 26.11.2021 в медицинской карте ООО "МРТ Магадан" критически не соответствует фактически порочно сформированному анастомозу, отмеченному в протоколах операций в БУЗ ВО "ВОКБ N1" и ФГБУ "НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ", которую невозможно разрешить экспертным путём, может быть установлена путём судебного следствия.
"данные изъяты" послеоперационной раны Строгоновой Ю.В. 26.11.2021 допустимо и как дефект выполнения операции не расценивается.
Из медицинской карты N20033/6 Воронежской ОКБ известно, что Строгонова Ю.В. была переведена в больницу 02.12.2021. На момент осмотра в отделении пациентка жаловалась на боли в животе, повышение температуры тела. Температура тела составила "данные изъяты"°, на ощупь отмечалась "данные изъяты". Оценить динамику лабораторных анализов у пациентки затруднительно из-за отсутствия в медицинской карте результатов анализов и ссылок на них за 02.11.2021 и 03.11.2021. В клинических анализах крови от 04.12.2021 и 06.12.2021 отмечали признаки "данные изъяты". Показания к оперативному вмешательству 06.12.2021 в предоперационном периоде не указаны. По всей видимости, необходимость операции была вызвана увеличением "данные изъяты". С целью ликвидации проявлений "данные изъяты" Строгоновой Ю.В. 06.12.2021 была выполнена показанная операция - "данные изъяты". Операция выполнялась из прежнего доступа в "данные изъяты". По мнению экспертной комисии такой доступ позволял визуально оценить состояние "данные изъяты".
Объём оперативного вмешательства в итоге был ограничен ревизией "данные изъяты". Полноценной ревизии "данные изъяты" не было выполнено, состояние "данные изъяты" не оценивалось, хотя пациентке с отрицательной динамикой клинической картины после операции, выполненной в другой медицинской организации, это сделать следовало. Ретроспективный анализ клинической ситуации у Строгоновой Ю.В. позволяет прийти к выводу о том, что операция от 06.12.2021 в принципе не могла обеспечить стойкий положительный эффект, так как не было выполнено адекватной ревизии "данные изъяты" с визуализацией ранее сформированного "данные изъяты". Если бы "данные изъяты" 06.12.2021 выполняли из срединного доступа и проводили бы полноценную ревизию с "данные изъяты", повторное хирургическое вмешательство 17.12.2021 могло бы не потребоваться.
Поступление кишечного содержимого в зону сформированного "данные изъяты" неизбежно провоцировало сохранение воспалительного процесса в зоне операционного вмешательства и способствовало несостоятельности наложенных швов.
Согласно сведениям из медицинской карты БУЗ ВО "ВОКБ N1" после операции, выполненной Строгоновой Ю.В. 06.12.2021, у неё по данным УЗИ отмечалось наличие "данные изъяты"
17.12.2021 Строгоновой Ю.В. была выполнена показанная "данные изъяты". Во время операции при ревизии подпеченочного пространства был обнаружен "данные изъяты". "данные изъяты". Это незначительное расширение запланированного объёма оперативного вмешательства 22.07.2022 не могло повлиять на сроки послеоперационной реабилитации пациентки.
Согласно записям в медицинской карте N03591/6 БУЗ ВО "ВОКБ N1" Строгонова Ю.В. находилась на лечении с 11.03.2022 по 22.03.2022 по поводу "данные изъяты". "данные изъяты".
Согласно записям в медицинской карте N4334-2022 ФГБУ "НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского М3 РФ" Строгонова Ю.В. находилась на стационарном лечении с 06.07.2022 по 20.07.2022 по поводу "данные изъяты". По данным МРТ от 16.05.2022 у Строгоновой Ю.В. был диагностирован "данные изъяты".
Согласно записям в медицинской карте N4740-2022 ФГБУ "НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского М3 РФ" Строгонова Ю.В. находилась на стационарном лечении с 21.07.2022 по 05.08.2022 по поводу "данные изъяты". При первичном осмотре в отделении в разделе "история заболевания" отмечено, что "данные изъяты".
В ходе анализа предоставленных медицинских документов, и изучения результатов лучевых методов диагностики, выполненного в рамках производства настоящей экспертизы экспертной комиссией был установлен грубый дефект техники выполнения операции 26.11.2021 в ООО "МРТ-Магадан", заключавшийся в выполнении операции из неверно выбранного локального доступа и наложении билиодигестивного анастомоза на "данные изъяты". "данные изъяты". Выявить дефект формирования билиодигестивного анастомоза методом УЗИ или других лучевых исследований невозможно, такие дефекты устанавливаются только визуальным способом интраоперационно, при проведении лапаротомии.
"данные изъяты".
В соответствии с п. 25 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года N194н "ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью". Дефектно выполненная операция, явившаяся непосредственной причиной развития перитонита, опасного для жизни человека, который не может быть компенсирован организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью, в соответствии с п. 6.2.7 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года N194н расценивается как тяжкий вред по признаку угрожающего жизни состояния.
Следует также отметить, что при анализе записей в медицинских документах установлены дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи в БУЗ ВО "В ОКБ N1":
- дефекты диагностики: в медкарте N20033/6 отсутствуют результаты лабораторных анализов и ссылки на них за 02.11.2021 и 03.11.2021;
- дефекты лечения: "данные изъяты" во время операции 06.12.2021 не было выполнено, дефект техники наложения "данные изъяты" не был установлен и устранён;
- дефект ведения медицинской документации: не указаны показания к операции 06.12.2021 в предоперационном эпикризе; в протоколе операции не указаны манипуляции на культе приводящей петли тонкой кишки после удаления её сегмента со свищем.
Из перечисленных дефектов, допущенных при оказании медицинской помощи Строгоновой Ю.В. в БУЗ ВО "ВОКБ N1", наиболее существенным явилось "данные изъяты" во время операции 06.12.2021. Если бы такая ревизия 06.12.2021 была выполнена, дефект формирования "данные изъяты" был обнаружен и устранён ранее, и проведение операции 17.12.2021 не понадобилось бы. Другие из перечисленных дефектов какого-либо влияния на состояние больной и сроках её лечения не оказали. Все дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи Строгоновой Ю.В. в БУЗ ВО "ВОКБ N1", не являлись причиной развития "данные изъяты" у Строгановой Ю.В, они послужили лишь условиями, своевременно не предотвратившими развитие неблагоприятного клинического сценария у пациентки. Объективных оснований устанавливать причинно-следственную связь между этими дефектами и неблагоприятными последствиями для Строгоновой Ю.В. и рассматривать их как вред здоровью, причиненный пациентке, у экспертной комиссии не имеется.
Дефекты оказания медицинской помощи Строгановой Ю.В. в ФГБУ "НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ" в ходе проведения экспертизы не установлены (т. 2 л.д. 85-136).
Допрошенная в качестве свидетеля С.М.А. показала суду, что она является матерью Строгановой Ю.А. В ноябре 2021 года у дочери были острые боли, они вызвали скорую, им посоветовали обратиться к врачу. В Давыдовской УБ у дочери выявили камни в желчном пузыре и сказали, что их нужно удалять. Из-за ковида в Областной больнице был ограничен прием до февраля 2022 года. Она проживает в г..Воронеже и недалеко от её дома расположена Смарт клиника, они обратились в неё. Доктор Б осмотрел дочь, сделал заключение, что нужно "данные изъяты". Если сейчас делать операцию, то она будет стоить 50 000 рублей, а если позже, то 70 000 рублей. Они решили делать операцию. 25.11.2021 была первая операция по удалению камней, которая длилась 4 часа. Она навестила дочь, в палате была только медсестра. Дочь была после операции в тяжелом состоянии, на следующий день она ей сообщила, что необходимо провести ещё одну операцию. После второй операции её состояние не улучшилось, ее перевели в областную больницу в гнойную хирургию, где поставили совсем другой диагноз - "данные изъяты". 06.12.2021 ей сделали чистку и промывание брюшной полости. Дочь была в тяжелом состоянии, не могла разговаривать, была температура, тошнота. После гнойного отделения ее перевели в отделение гастрохирургии, где проведена была 4-я операция. Лечащий врач сказал, что необходима реконструкция внутренних органов. Из-за ковида и особого режима в больнице, она была у дочери в больнице 2 раза. Дочь находилась одна. Было по пять перевязок в день, желчь подтекала, образовались пролежни, нельзя было принимать душ, мыть голову. Ей необходимо было пить собственную желчь, вытекающую из трубок, установленных в животе. Это очень тяжело ей давалось. Даже она не могла это видеть. Дочь испытывала сильные боли в каждую перевязку. У неё образовался свищ. Она даже не знает, как все это дочь выдержала. Придя в Смарт клинику, они думали, что обратились к хорошим специалистам, платно получат квалифицированную медицинскую помощь.
Врач говорил, что достаточно будет лапороскопии, а по факту дочь не выходила из больниц целый год. После выписки из Областной больницы, они ездили 1 раз в две недели на промывку трубок, которые стояли у дочери в теле. Дочь готовили к поездке в г..Москву для консультации по дальнейшему лечению. Поездка в Москву далась дочери очень тяжело, она с трудом передвигалась, беспокоили боли. Дочь потеряла год своей жизни, она не могла общаться со сверстниками, друзьями, не могла заниматься воспитанием ребенка. Она постоянно находилась с дочерью, с внучкой (дочерью Строгоновой Ю.В.) сидели родственники, её подруги. После того, как прошли обследование в г..Москва, в июле 2022 года легли на госпитализацию на операцию. В Москве врач сказал, что у дочери "данные изъяты". Была 5 операция по установке "данные изъяты" потом было долгое обследование и 6 операция. Дочь очень сильно переживала, находилась на грани нервного срыва, гарантий врачи не давали. После операции в Смарт клиник у дочери остался безобразный шов на животе, нет пупка, необходимы будет пластические операции. Дочь потеряла смысл к жизни. Под вопросом дальнейшая её личная жизнь и материнство. Ответчик с нею на связь не выходил. Один раз звонили её дочери, но вину не признавали.
Оценив заключения имеющихся в деле экспертиз (экспертиз качества медицинской помощи, экспертизы в ходе документальной проверки Росздравнадзора, судебно-медицинской экспертизы) с точки зрения их ясности, определяя полноту, обоснованность и достоверность полученных выводов, суд первой инстанции посчитал необходимым положить в основу решения заключение экспертов ГБУЗ Московской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы".
Вышеуказанное заключение отвечает требованиям, установленным статье 25 Федерального закона "О государственной судебно - экспертной деятельности в Российской Федерации", статье 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержит описание проведенного исследования, сделанные в результате него выводы и ответы на поставленные судом вопросы. Также в заключении отражена оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам.
Экспертами приняты во внимание все представленные на экспертизы материалы, дана им детальная оценка, а исследование проведено полно, объективно, на основе нормативных актов, действующих на момент рассмотрения спора, и специальных знаний в соответствующей области.
Эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, имеют достаточную квалификацию, лично не заинтересованы в исходе дела, а потому у суда не имеется оснований не доверять представленному заключению N 311/23 от 31.01.2023.
Вышеуказанное экспертное заключение в полной мере является допустимым и достоверным доказательством, соответствующим другим доказательствам по делу, суд считает, что не имеется противоречий между данным заключением экспертов и другими исследованными выше доказательствами по делу.
Таким образом, суд первой инстанции посчитал доказанным факт некачественного оказания ООО "МРТ Магадан" медицинской помощи пациенту Строгановой Ю.В, в результате которого здоровью истца причинен тяжкий вред, следовательно данная медицинская организация обязана возместить причиненный пациенту моральный вред.
Оценивая представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 67 ГПК РФ, суд первой инстанции исходил из отсутствия прямой причинно-следственной связи между действиями медперсонала БУЗ ВО "ВОКБ N1" при оказании медицинской помощи и наступившими неблагоприятными последствиями для Строгановой Ю.В. в виде причинения вреда здоровью. Вместе с тем, приняв во внимание недостатки в оказании медицинской помощи Строгановой Ю.В. в БУЗ ВО "ВОКБ N1", установленные в ходе судебно-медицинской экспертизы, а именно "данные изъяты" во время операции 06.12.2021, которые сказались на состоянии больной и увеличили срок её дальнейшего лечения, суд пришел к выводу о наличии оснований для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда и с данного ответчика.
Моральный вред, являясь оценочной категорией, включающей в себя оценку совокупности всех обстоятельств, по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах и не поддается точному денежному подсчету.
Определяя размер компенсации морального вреда, суд учел индивидуальные особенности истца, её молодой возраст (на момент события 24 года), тяжесть причиненного вреда её здоровью - тяжкий вред по признаку угрожающего жизни состояния, объем и характер причиненных ей нравственных и физических страданий, тот факт, что в течение длительного периода времени, начиная с 25.11.2021 и по август 2022 года, истец постоянно испытывала физическую боль, неблагоприятные ощущения и болезненные симптомы, ограничение возможности передвижения, связанные с повреждением здоровья, перенесла шесть операций, не могла без посторонней помощи себя обслуживать, сложность представляли элементарные гигиенические процедуры, потеряла в весе, лишена была возможности вести привычный полноценный образ жизни, заниматься воспитанием ребенка, не могла работать и материально обеспечивать себя и ребенка, вынуждена была принимать сильнодействующие препараты, пить собственную желчь, в связи с её большой потерей, до настоящего времени истец испытывает физическую боль в области живота, её беспокоят швы и внутренние органы, она ограничена в подъеме тяжестей, физических нагрузках. Истец в указанный период времени испытывала нравственные страдания, которые повлекли за собой нарушение душевного спокойствия, расстройства сна, появилось чувство страха за свою жизнь, будущее своего ребенка, ощущение беспомощности, связанное с невозможностью осуществлять обычные действия в повседневной жизни, осознание неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных проведением нескольких операций, повлекшими за собой установление инвалидности второй группы. В настоящее время истец также подвержена нравственным страданиям, её душевное спокойствие не восстановилось, она по прежнему испытывает чувство страха за свою жизнь, будущее своего ребенка, свою беспомощность и неполноценность в обычной жизни, её живот обезображен швами, которые возможно сгладить только проведением пластической операции.
Истец, являясь незамужней молодой женщиной, стесняясь вида своего живота, ограничена в возможности начать отношения с мужчиной, вступать в половые отношения, под вопросом возможность материнства в дальнейшем. Обращаясь за медицинской помощью в частную медицинскую клинику, она рассчитывала на качественное оказание медицинской услуги, чего сделано не было.
Исследованная в судебном заседании видеозапись обработки швов у пациента Строгановой Ю.В. подтверждает значительную степень тяжести перенесенных ею физических и нравственных страданий (т. 1 л.д. 247).
Кроме того, определяя размер компенсации морального вреда в отношении ответчика ООО "МРТ Магадан", суд первой инстанции учел, что ответчик является юридическим лицом, осуществляющим деятельность, направленную на получение прибыли, а также меры, принятые данным ответчиком для снижения вреда Строгановой Ю.В, в частности тот факт, что ответчиком была организована и оплачена транспортировка истца из СмартКлиник в стационар БУЗ ВО "ВОКБ N1" (т. 1 л.д. 195), представитель ответчика находился на телефонной связи с врачами БУЗ ВО "ВОКБ N1", в том числе с лечащим врачом Строгановой Ю.В, с целью оказания всяческого содействия, что подтверждается представленной распечаткой звонков представителя ООО "МРТ-Магадан" (SmartClinic), заместителя главного врача по медицинской части К.Е.Е. на телефонный номер N лечащего врача истца в ВОКБ N1 О.С.А. - врача-хирурга отделения гнойной хирургии ВОКБ N1 (т.1 л.д. 196-237, т. 2 л.д. 79-80), начиная с 01.03.2022 г. и по 18.05.2022 ответчиком совершались звонки в адрес истца на номер телефона, указанный ей при оформлении документов в СмартКлиник - N, однако истец ответила на звонок лишь дважды, что подтверждается распечаткой звонков на телефонный номер истца (т. 2 л.д. 39). Дважды 25.03.2022 и 03.10.2022 истцу направлялись письма с предложением помощи (т. 1 л.д. 168, 169, 176, 177). Ответчиком в добровольном порядке были компенсированы понесенные истцом материальные расходы и утраченный заработок в общей сумме 225 231 руб. (т. 1 л.д. 175).
С учетом изложенного, руководствуясь принципами разумности и справедливости, учитывая, что вред здоровью истца причинен не умышленными действиями, ответчик предпринимал действия по снижению вреда, суд первой инстанции посчитал возможным определить денежную компенсацию морального вреда, подлежащего взысканию в ответчика ООО "МРТ Магадан" в пользу истца в размере 2 700 000 (два миллиона семьсот тысяч) рублей.
Определяя размер компенсации морального вреда в отношении ответчика БУЗ ВО "ВОКБ N1", суд учел, что ответчик является юридическим лицом, медицинскую помощь истцу оказывал бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, указанные выше индивидуальные особенности истца, объем и характер причиненных ей нравственных и физических страданий, и с учетом характера допущенных дефектов медицинской помощи данным ответчиком, считает возможным установить размер компенсации морального вреда, подлежащего взысканию с БУЗ ВО "ВОКБ N1" в пользу истца с данного ответчика, в сумме 300 000 (триста тысяч) рублей, что отвечает требованиям разумности и справедливости и установленным обстоятельствам дела.
В ходе рассмотрения дела в суде ответчиком БУЗ ВО "ВОКБ N1" был представлен договор N 5020 PL 0022 от 27.11.2015 страхования ответственности при осуществлении медицинской деятельности, заключенный АО "СОГАЗ" с БУЗ ВО "ВОКБ N1" (т. 2 л.д. 171-173), а также судом истребованы Плавила Страхования ответственности при осуществлении медицинской деятельности от 31.08.2005, утвержденные председателем правления АО "СОГАЗ", однако, исходя из содержания договора и правил страхования, оснований для привлечения к участию в деле страховщика - АО "СОГАЗ" в качестве соответчика не усматривается, поскольку в данном случае факт страхового случая, указанного в договоре страхования (вред, причиненный жизни и здоровью третьих лиц вследствие непреднамеренных (неумышленных) ошибочных действий (бездействия), допущенных страхователем при осуществлении медицинской деятельности), а также его размер устанавливается решением суда о возмещении вреда, и при обращении за страховой выплатой к страховщику страхователем в случае, если по договору страхования возмещается моральный вред, должно быть представлено соответствующее решение суда, подтверждающее размер морального вреда, который страхователь обязан возместить третьим лицам.
Пунктом 6 статьи 13 Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
Исходя из изложенного положения Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", устанавливающего, в том числе, в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг.
При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в Законе Российской Федерации "О защите прав потребителей" требования потребителя этих услуг.
Суд первой инстанции пришел к выводу, что по данному делу имеются законные основания для взыскания с ответчика ООО "МРТ-Магадан" в пользу истца штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя о компенсации морального вреда, то есть в размере 1 350 000 рублей (2700 000/2=1350 000), поскольку данным ответчиком истцу Строгоновой Ю.В. оказывались платные медицинские услуги, при этом ответчик является юридическим лицом, осуществляющим деятельность, направленную на получение прибыли, оказывающим медицинские услуги потребителям, в том числе и Строгановой Ю.В, по возмездному договору, при этом фактически ответчиком не отрицалась его вина в оказании некачественной медицинской помощи истцу Строгановой Ю.В. еще на досудебной стадии урегулирования спора, поскольку в ответ на претензию истца от 24.08.2022 ответчиком в добровольном порядке был компенсирован имущественный ущерб в размере 225 231 руб. и выражена готовность в компенсации морального вреда в сумме 500 000 руб, однако реальных действий к компенсации истцу Строгановой Ю.В. морального вреда, в том числе частично, ответчиком предпринято не было, никаких денежных средств истцу в добровольном порядке в целью удовлетворения требований потребителя о компенсации морального вреда перечислено не было и не совершено действий в иной форме, направленных на компенсацию морального вреда (например, в виде организации ухода за потерпевшей на платной основе в период её нахождения в стационаре БУЗ ВО "ВОКБ N1", в передаче какого-либо имущества (транспортного средства, бытовой техники и т.д.), в оказании какой-либо услуги, направленной на сглаживание (смягчение) физических и нравственных страданий потерпевшего).
В случае совершения ответчиком ООО "МРТ-Магадан" данных действий, при последующем определении размера компенсации морального вреда судом в ходе судебного разбирательства, они расценивались бы как удовлетворение требований потребителя в добровольном порядке, а ранее выплаченные суммы компенсации морального вреда, возмещенного истцу в добровольном порядке, были бы учтены судом при определении размера компенсации морального вреда, который подлежит взысканию с пользу истца на основании разъяснений п. 24 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 N 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда".
В силу п. 1 ст. 333 ГК РФ суд вправе уменьшить неустойку, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.
Кроме того, согласно разъяснениям, содержащимся в п. 34 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", применение статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации по делам о защите прав потребителей возможно в исключительных случаях и по заявлению ответчика с обязательным указанием мотивов, по которым суд полагает, что уменьшение размера неустойки является допустимым.
В Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 24 марта 2016 года N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" разъяснено, что бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
Из приведенных правовых норм и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что уменьшение неустойки, по настоящему делу штрафа, производится судом исходя из оценки его соразмерности последствиям нарушения обязательства, однако такое снижение не может быть произвольным и не допускается без представления ответчиком доказательств, подтверждающих такую несоразмерность, а также без указания судом мотивов, по которым он пришел к выводу об указанной несоразмерности.
При этом снижение неустойки не должно влечь выгоду для недобросовестной стороны, особенно в отношениях коммерческих организаций с потребителями.
Поскольку, заявляя о снижении суммы штрафа на основании ст. 333 ГК РФ, ответчиком ООО "МРТ-Магадан" не было представлено доказательств несоразмерности суммы штрафа последствиям нарушения обязательства, суд первой инстанции не нашел оснований для снижения суммы штрафа, взысканного судом в пользу потребителя.
Принимая во внимание, что медицинская помощь истцу Строгановой Ю.В. оказывалась ответчиком БУЗ ВО "ВОКБ N1" бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, оснований для взыскания в пользу истца с указанного ответчика штрафа не имеется.
Судебная коллегия соглашается с данными выводами суда первой инстанции, поскольку они соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам и нормам материального права, регулирующим спорные правоотношения.
Доводы апелляционной жалобы о качественности оказанной ООО МРТ-Магадан" медицинской помощи противоречат совокупности приведенных выше доказательств по делу, в связи с чем являются неубедительными. Согласно экспертному заключению N 311/23 от "31" января 2024 года экспертной комиссией был установлен грубый дефект техники выполнения операции 26.11.2021 в ООО "МРТ-Магадан", заключавшийся в выполнении операции из неверно выбранного локального-доступа и наложении билиодигестивного анастомоза на "данные изъяты". "данные изъяты". Допущенный дефект лечения явился основной причиной развития цепочки всех последовавших "данные изъяты" в частности, основной причиной всех последовавших госпитализаций в БУЗ ВО "ВОКБ N1" и ФГБУ "НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ", фактически обусловленных необходимостью коррекции последствий допущенной врачами ООО "МРТ-Магадан" грубой врачебной ошибки. Следовательно, между дефектом техники выполнения операции по формированию "данные изъяты" и развитием угрожающего жизни состояния - "данные изъяты" имеет место прямая причинно-следственная связь.
Судом первой инстанции также были учтены дефекты оказания медицинской помощи врачами БУЗ ВО "ВОКБ N1", однако, как верно отражено в оспариваемом судебном решении, все дефекты, допущенные при оказании медицинской помощи Строгоновой Ю.В. в БУЗ ВО "ВОКБ N1", не являлись причиной развития "данные изъяты" у Строгановой Ю.В, они послужили лишь условиями, своевременно не предотвратившими развитие неблагоприятного клинического сценария у пациентки, в связи с чем размер компенсации морального вреда был правомерно взыскан с ООО МРТ-Магадан" в сумме 2700 000 рублей, с БУЗ ВО "ВОКБ N1" в сумме 300000 рублей.
Вопреки доводам апелляционной жалобы, судом первой инстанции были учтены меры содействия истцу, принятые сотрудниками ООО МРТ-Магадан", что нашло отражение в оспариваемом судебном решении. Размер компенсации морального вреда был определен судом с учетом оказания данного содействия и заботы, оказанной ответчиком в отношении истца после того как она покинула СмартКлиник (ООО МРТ-Магадан").
Вопреки доводам апелляционной жалобы, суд первой инстанции обоснованно не усмотрел основания для снижения компенсации морального вреда с ООО МРТ-Магадан" меньше 2700 000 рублей, компенсация морального вреда в меньшей сумме. Довод апелляционной жалобы ответчика о том, что взысканный судом размер компенсации морального вреда завышен и определен без учета всех обстоятельств, имеющих значение для дела, судебной коллегией отклоняются, поскольку повторяют правовую позицию данного ответчика, высказанную при рассмотрении дела в суде первой инстанции, не влияют на обоснованность и законность судебного решения, не опровергают выводов суда. Размер компенсации морального вреда в названной сумме определен исходя из характера и степени физических и нравственных страданий потерпевшего, его индивидуальных особенностей, степени вины причинителя вреда и обстоятельств причинения вреда, требований разумности и справедливости, которые в данном случае судом первой инстанции учтены в полной мере.
Доводы ответчика об отсутствии оснований для взыскания штрафа основаны на неверном толковании норм права, поскольку исходя из положений Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", устанавливающего, в том числе, в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению, в том числе, к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг, оказанных коммерческой организацией.
Доводы ответчика о том, что на момент предъявлении претензии истец был не вправе требовать выплаты компенсации морального вреда, так как в момент такого обращения не было установлено, что ООО МРТ-Магадан" оказало некачественную услугу, что это было установлено только по результатам проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы несостоятельны, поскольку ни в ответе на претензию (т.1, л.д. 139), ни в возражениях на иск (т1, л.д. 166-167) представители ООО МРТ-Магадан" не оспаривали вину ответчика в причинении вреда здоровью истцу, не соглашались лишь с суммой возмещения компенсации морального вреда.
Доводы апелляционной жалобы выводов суда первой инстанции не опровергают, сведений о необоснованности и незаконности решения не содержат.
При разрешении спора суд всесторонне и полно исследовал доводы сторон, представленные ими доказательства, дал им надлежащую правовую оценку по правилам статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, результаты которой отражены в решении суда. Выводы суда соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам.
Нормы материального права применены и истолкованы судом верно и приведены в решении суда. Нарушений норм процессуального права, влекущих отмену решения суда, не усматривается.
С учетом изложенного, предусмотренных статьей 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отмены или изменения решения суда по доводам апелляционной жалобы не имеется.
Руководствуясь частью 1 статьи 327.1, статьями 328 - 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
решение Лискинского районного суда Воронежской области от 09.04.2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу представителя общества с ограниченной ответственностью "МРТ-Магадан" без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи коллегии:
Мотивированное апелляционное определение изготовлено 28.06.2024